心脏骤停后综合征是一个复杂而严重的临床事件，涉及到复苏后脑损伤、心肌功能障碍、缺血再灌注损伤等。早期对心脏骤停（cardiacarrest,CA）患者进行有创冠状动脉造影可以鉴别和治疗冠状动脉阻塞性疾病。去甲肾上腺素和多巴酚丁胺仍是抗休克的有效治疗药物。建议将患者的氧合血红蛋白饱和水平维持在94%–%，避免严重高碳酸血症或低碳酸血症。尽早实施体外心肺复苏技术可提高院外CA患者的自主循环恢复率，改善患者预后。目标温度管理是心脏骤停自主循环恢复后仍然无反应患者最为有效的脑复苏治疗手段。脑电图和磁共振成像是预测和监测神经系统功能的主要工具。血糖控制和代谢管理有利于改善CA患者的神经功能预后。
关键词
心脏骤停后综合征;心肺复苏;院外心脏骤停
心脏骤停（cardiacarrest,CA）是一个复杂而严重的临床事件，中国每年约有54万人发生CA。在北京，院外心脏骤停（out-of-hospitalcardiacarrest，OHCA）的抢救成功率仅为1.3%[1]。心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome，PCAS）涉及到全脑损伤、心肌功能障碍、缺血再灌注损伤等[2]。
CA后，多种全身性的严重并发症与死亡率密切相关，包括急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、难治性休克和弥漫性血管内凝血等[3]。及时、正确对CA病人进行系统管理至关重要。本文综述了PCAS的病理生理和急诊诊疗方法，并对其新的诊疗进行展望。
1复苏后的病理生理学
PCAS是一种病理生理过程，包括（1）心脏骤停后的大脑损伤（2）心脏骤停后心肌功能障碍（3）全身缺血/再灌注反应[4]。虽然长时间的全身性缺血可引起全身组织和器官损伤，但复苏后的再灌注损伤往往更为严重和棘手。脑损伤的机制包括钙稳态失衡，自由基形成，线粒体功能障碍、蛋白酶激活和过度的炎症反应等[4]。心肌功能障碍是CA患者早期死亡的主要原因，自主循环恢复（Returnofspontaneouscirculation，ROSC）后的7小时左右往往表现得更为严重[5]。缺血再灌注损伤的临床表现主要包括血管内容量衰竭，血管调节失调和氧输送损伤等[4]。
2心脏管理和血流动力学监测
急性冠脉综合征合并CA患者入院后24小时内进行冠状动脉造影可以改善患者神经功能预后，提高患者存活率[6]。对于院外ST抬高型心肌梗死、心源性休克和需要呼吸循环支持的CA患者，应尽早进行冠状动脉造影[7]。在复苏期间，超声心动图检查是鉴别可逆性死亡原因的重要工具，特别在ROSC早期，它可以及时诊断心肌功能障碍，有助于进一步稳定血流动力学。ROSC后通常会发生复苏后心肌功能障碍，超声心动图表现为弥漫性运动功能减退和局部室壁运动异常[8]。ROSC后应加强器官功能监测，包括心电图、血氧饱和度、血压、体温、尿量等。复苏后患者需要进行持续血流动力学监测，应用动脉导管有助于及时识别低血压，并有效指导血管活性药物的使用。应用中心静脉导管可监测中心静脉氧饱和度[9]。
3抗心律失常和正性肌力药物
目前尚无足够证据证明可在PCAS常规使用β-阻滞剂和利多卡因。虽然肾上腺素能提高CA患者的ROSC率，但并不能提高患者存活率，改善患者神经系统功能预后[10]。去甲肾上腺素仍然是一线缩血管药物，与多巴胺相比，它副作用小，心律失常发生率低[11]。与单用肾上腺素相比，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺可能更为有效和安全[12]。
4呼吸支持
高水平的氧分压（PaO2）增强氧化应激反应，继而加重PCAS。此外，高浓度氧气摄入可增加院内CA患者死亡风险，降低存活率[13]。有研究发现摄入%纯氧使PaO2显著增加，患者死亡率增加24%[13]。同样，低氧血症（PaOmmHg）也显著增加CA患者的院内病死率[14]，因此，有学者建议将患者的氧合血红蛋白饱和水平保持为94%–%。高碳酸血症和低碳酸血症可引起脑血管收缩，脑血流量减少，造成脑缺血，均与ROSC后高死亡率有关[15-16]，建议避免严重高碳酸血症或低碳酸血症，ROSC后机械通气的患者应常规监测潮气末二氧化碳。
5体外心肺复苏
近些年，体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)技术作为一种体外心肺复苏技术在国内急诊开展的越来越广泛，尽管研究表明尽早实施体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)可提高OHCA患者的ROSC成功率，改善患者神经功能预后[17]，但是目前对实施ECPR的适应症尚有一定争议。共识推荐院内CA患者，常规心肺复苏持续10分钟仍未能恢复自主循环，且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程[18]。而对于OHCA患者选择ECPR的时机及有效性有待临床试验进一步证明。此外，建议有条件的医疗机构建立专业的ECMO团队，当CA患者接受ECMO辅助后，应该转运至经验丰富的ECMO救治中心进一步治疗[18]。
6目标低温治疗
目标温度管理（TTM）是迄今自主循环恢复后仍然无反应CA患者最为有效的脑复苏治疗手段。无反应的定义为“对语言指令无反应”或者“格拉斯哥昏迷评分8分，而获益的患者主要是初始心律为可除颤心律的OHCA与院内CA患者[19]。临床和动物研究发现，低温治疗可保护CA患者脑细胞，改善神经系统预后[20-21]。已有研究表明，复温时间过短和过长（≥28h）均对神经功能预后产生不利影响[22-23]。此外，目前尚不推荐院前使用冰盐水快速静注诱导低温治疗[24]。
7神经功能监测和评估
指南推荐将脑电图应用于复苏后昏迷病人的神经功能监测，早期脑电图（EEG）可以预测神经系统预后[9]。抑制的、无特征的脑电图表现提示患者的神经功能预后较差，而癫痫发作样脑电图往往提示神经系统预后良好[3]。CA后癫痫的发生率约为8%–23%，持续脑电图监护可以提供动态脑电信息，有助于我们及时识别癫痫发作[25]。脑核磁共振影像学也可以对患者的神经系统功能预后做出判断，影像学为缺氧缺血性脑病的表现，可出现记忆障碍、健忘症、失眠、视力下降等神经系统后遗症[26]。虽然预防性使用抗癫痫药是无益的，但癫痫样活动或放电导致的不良反应与神经系统不良预后密切相关，建议应用苯二氮卓类和抗惊厥药物控制癫痫发作，适当的镇静镇痛也有利于控制癫痫发作[16，27]。
8免疫功能评估
CA以后，机体经历了缺血-再灌注过程，复苏后全身各脏器的再灌注损伤产生大量氧自由基、乳酸、花生四烯酸的代谢产物等炎性介质，导致全身的炎症反应和免疫功能抑制，进一步导致多器官功能障碍和继发严重感染。尽管预防性抗生素使用不能降低ROSC后肺炎的发生率，也不影响机械通气使用和ICU住院时间[28]。但有研究表明复苏后的全身炎症反应和免疫抑制与CA患者的不良预后密切相关。因此，ROSC早期对CA患者免疫功能的评估是十分重要的，T淋巴细胞亚群可以作为CA后患者免疫功能状态评估的主要指标[29-30]。
9肾脏系统与代谢管理
急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是CA患者ROSC后的严重并发症，发病率高达50%。CA后合并AKI的患者血流动力学损伤往往更为严重，需要积极治疗[31]。肾功能恢复是预测OHCA患者出院生存率的重要指标[32]，应避免使用肾*性药物并根据肾功能调整经肾脏代谢的药物剂量。
高乳酸水平是评估CA患者神经功能预后的重要指标[3]。Shida等研究发现CA患者血清钾水平显著升高，且与神经系统预后不良密切相关，血钾可能是评估OHCA患者预后的有效指标[33]。高血糖和低血糖均与神经系统的不良预后密切相关[16]，因此需定期监测患者血糖水平，避免低血糖与高血糖[3]。
顾伟
清医院急诊中心主任，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，现任中华医学会急诊分会卒中组委员,京津冀急诊急救联盟秘书，北京医师学会急诊医师分会常务理事兼副总干事，中国老年医学学会急诊分会委员学术委员会副秘书长等。在国内，外共发表学术论文80余篇，其中第一作者和通信作者发表SCI论文28篇，参与编写专著和译著19部。主持参与多个有关心肺复苏方面的基础临床研究（国家自然科学基金、北京自然科学基金、北京市科研培育项目、首都医科大学基础-临床科研合作基金、吴阶平临床专项基金等），参与获得北京科技进步三等奖和中华医学科技三等奖各1项。
参考文献：
“1ShaoF,LiCS,LiangLR,etal.Out