作者：医院心内科张文娇王志禄
随着支架平台、聚合物和抗增殖药物的改进，手术策略及手术技能的提升，P2Y??受体拮抗剂的不断优化，对于部分患者来说缩短双联抗血小板治疗时间可能更为有益。近来，开展的一系列研究为经皮冠状动脉介入术后患者进行双联抗血小板治疗积累了大量循证医学证据。尽管如此，经皮冠状动脉介入治疗术后患者，尤其是对于急性冠脉综合征患者是否可以缩短双联抗血小板治疗策略仍存在争议。
医院心血管内科王志禄教授团队最近发表的一项研究指出，植入新一代药物洗脱支架的急性冠脉综合征患者，相比标准12个月双联抗血小板治疗策略，将双联抗血小板治疗时间缩短至1-6个月可以显著降低大出血的风险，并未增加死亡或缺血事件发生风险。正式论文同步刊发于FrontiersinCardiovascularMedicine[1]。
该研究采用系统综述和荟萃分析的方法，纳入年5月前所有公开发表的比较经皮冠状动脉介入治疗术后患者进行短期（6个月或更短）双联抗血小板治疗相比于标准12个月双联抗血小板治疗的随机对照试验。研究者在PubMed、Embase、Cochranelibrary和Webofscience数据库中检索到篇相关文献，先后进行初筛和全文浏览筛选，最终纳入11篇文献（图1）。
纳入的11项研究均为随机对照试验，共有21,名急性冠脉综合征患者，包括4个随机对照试验和7个大型随机对照试验的亚组分析。11项试验中，10,例患者进行短期（≤6个月）双联抗血小板治疗，10,名患者进行标准12个月双联抗血小板治疗。纳入患者的平均年龄为59.8-69.1岁，其中男性占74.6%，糖尿病患者占28.1%。双联抗血小板治疗方案为阿司匹林联合氯吡格雷（66.3%）、替格瑞洛（28.5%）或普拉格雷（4.3%）。急性冠状动脉综合征患者包括ST段抬高型心肌梗死（31%）、非ST段抬高型心肌梗死（30.5%）和不稳定型心绞痛（33.1%）。本荟萃分析包括以下新一代支架：第二代药物洗脱支架包括佐他莫司洗脱支架（15.9%）和依维莫司洗脱支架（16.7%），第三代药物洗脱支架包括西罗莫司可降解聚合物洗脱支架（28.4%）和百奥莫司（A9）洗脱支架（39%）。
图1.文献检索与筛选流程图
荟萃分析结果显示，与标准12个月的双联抗血小板治疗相比，短期（≤6）双联抗血小板治疗可以显著降低严重出血的发生风险（OR=0.71，95%CI0.56–0.90，P=0.）（图2）。同样，两种抗血小板治疗策略在心肌梗死（OR=1.18，95%CI0.88–1.58，P=0.28）和确定的或可能支架血栓（OR=1.60，95%CI0.98–2.59，P=0.06）形成风险并无显著统计学差异。同时，与标准12个月标准双联抗血小板治疗相比，短期（≤6）双联抗血小板治疗并未增加全因死亡（OR=0.96，95%CI0.72–1.27，P=0.76），心血管死亡（OR=0.91，95%CI0.62–1.33，P=0.62），卒中（OR=0.84，95%CI0.54–1.30，P=0.43），靶血管血运重建（OR=1.14，95%CI0.84–1.55，P=0.41）和净不良临床事件（OR=0.93，95%CI0.80–1.07，P=0.3）。
图2.短期双联抗血小板治疗组和标准双联抗血小板治疗组主要终点的比较。（A）心肌梗死；（B）明确或可能的支架内血栓形成；（C）严重出血。
图3.短期双联抗血小板治疗组和标准双联抗血小板治疗组次级终点的比较。（A）全因死亡；（B）心血管死亡；（C）卒中；（D）靶血管重建；（E）净不良临床事件。
本研究为植入新一代药物洗脱支架的急性冠脉综合征患者进行双联抗血小板治疗策略提供了最新的证据。总体而言，短期双联抗血小板治疗与标准12个月双联抗血小板治疗在发生死亡和缺血结局上疗效相似。然而，进行短期双联抗血小板治疗可以显著降低患者发生严重出血风险。既往有研究评估急性冠脉综合征患者进行经皮冠状动脉介入治疗缩短双联抗血小板治疗的安全性和有效性，但是之前的研究并没有排除植入裸金属支架和第一代药物洗脱支架对于结果的影响。相比于第一代的药物洗脱支架，新一代药物洗脱支架抗增殖药物、支架聚合物和支架平台的改进，晚期血栓形成与相比显著降低。研究发现，第二代药物洗脱支架的光学相干断层扫描证实新生内膜覆盖3-6个月内就可以完成。这表明缩短双联抗血小板的持续时间是可行的。延长双联抗血小板治疗的持续时间会增加出血的风险，费用昂贵，并且会延长择期手术时间。尽管缩短双联抗血小板治疗时间对于部分急性冠脉综合征来说是合理的，而未来研究应该侧重于用更精准的算法，来计算出缩短双联抗血小板治疗时间受益的亚组人群。FrontiersinCardiovascularMedicine杂志简介医学杂志FrontiersinCardiovascularMedicine创刊于年，目前由FrontiersMediaS.A.发行，期刊ISSN号为-X，缩写名为FrontCardiovascMed。杂志的名誉主编是哈佛医学院的MasanoriAikawa医院的HendrikTevaearaiStahel教授。FrontiersinCardiovascularMedicine杂志发表基础、转化和临床心血管医学领域的同行评议研究文章。该杂志涵盖了心血管医学的各个方面，侧重于挑战心血管治疗和实践现状或促进将科学进展转化为新的治疗或诊断工具的研究。杂志根据主题不同分为了粥样硬化和血管医学、心脏肿瘤学、心血管流病和预防、心血管影响、心血管代谢、心血管治疗等20个子项目。该杂志于年获得第一个影响因子（IF=3.）。-年共接收发表论著与综述篇，在年被引用次，影响因子为/=6.05分（年6月30日），上升明显。FrontiersinCardiovascularMedicine杂志的JCR分区：心脏和心血管系统排在Q1区。中科院分区：在年12月最新基础版中，大类为医学2区，小类为心脏和心血管系统3区；在升级版中，大类为医学3区，小类为心脏和心血管系统3区。王志禄教授团队简介王志禄，主任医师，兰州大学心血管内科学教授，硕士研究生导师，甘肃省卫生厅医学领*人才，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会常委。先后主持或承担完成国家、省级等课题8项，获奖4项，主编出版学术专著3部，发表CSCD学术论文50多篇。近4年来带领团队致力于SCI论文的撰写，在FrontiersinCardiovascularMedicine，Platelets，JournalofInterventionalCardiology，CardiologyJournal等期刊成功发表论文近20篇，总IF41.，单篇最高6.05，并在世界领先的开放存取图书出版商IntechOpen发表高水平综述。
张文娇兰州大学级内科学硕士研究生，研究生期间参与写作并发表SCI论文7篇。现医院心内科。
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