严重卒中可以通过临床确诊（如NIHSS评分25），或在IVT前进行CT或其他脑成像检查，如超过1/3的大脑中动脉区域可见梗死，或ASPECTS评分7。
推荐：对于发病4.5小时内的临床严重急性缺血性脑卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。证据质量：中推荐强度：强对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，以及根据CT上早期缺血性改变的程度来定义的重度卒中患者，我们建议在筛选的病例中考虑阿替普酶静脉溶栓（见下文专家共识声明）。证据质量：非常低证据质量：弱专家共识声明9名组成员中有7名对经筛选伴有广泛的脑梗死放射学征象（例如，超过1/3的大脑中动脉区域早期缺血改变或平扫扫描上少于7个方面）的严重卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓。患者的选择标准可能包括是否有资格采用另一种再灌注策略（机械取栓）、高级成像结果（特别是核心/灌注不匹配）、症状出现时间、白质病变范围、IVT的其他禁忌症以及卒中前残疾。
11.高血压和高血糖水平PICO11.1：发病4.5小时内，血压持续升高高于/mmhg的急性缺血性卒中患者，即使在降压治疗后，用阿替普酶进行IVT是否比不进行IVT有更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，在降压治疗后仍持续升高收缩压mmHg或舒张压mmHg，我们建议不进行静脉溶栓。证据质量：非常低
推荐强度：强PICO11.2：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，血压升高高于/mmHg，随后降至/mmHg以下，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，收缩压mmHg或舒张压mmHg，随后降至和mmHg，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。证据质量：低
推荐强度：强
PICO11.3：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，并且已知卒中前高血压患者，进行阿替普酶IVT是否比不进行IVT更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，并且已知卒中前高血压，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。证据质量：中推荐强度：强PICO11.4：对于发病4.5小时内的、血糖高于22.2mmol/L(mg/dL)的急性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT有更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的，血糖高于22.2mmol/L(mg/dL)的急性缺血性脑卒中患者，我们建议阿替普酶静脉溶栓。证据质量：非常低
推荐强度：弱
静脉溶栓不应中止急性缺血性脑卒中高血糖患者使用胰岛素治疗。
PICO11.5：对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，并伴有糖尿病，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者和已知的糖尿病患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。证据质量：中推荐强度：强12.卒中前使用抗血栓药物PICO12.1：对于发病4.5小时内的且使用抗血小板药物的急性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT有更好的功能预后?推荐：对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，在卒中前使用单一或双重抗血小板药物，我们建议阿替普酶静脉溶栓。证据质量：低推荐强度：强PICO12.2：对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，使用维生素K拮抗剂，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能结果?推荐：对于持续时间4.5小时、使用维生素K拮抗剂且INR为1.7的急性缺血性卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。证据质量：低推荐强度：强对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，使用维生素K拮抗剂，INR1.7，我们建议不进行静脉溶栓。证据质量：非常低推荐强度：强对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，使用维生素K拮抗剂，凝血试验结果未知的患者，我们建议不进行静脉溶栓。证据质量：低推荐强度：强PICO12.3：对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，使用NOACs（非维生素K口服抗凝药），阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?推荐：对于急性缺血性卒中患者的4.5小时，之前曾在卒中发作前48小时使用NOAC，且没有特定的凝血测试可用（如对使用X因子抑制剂患者进行校正抗X因子活性检测，对于使用达比加群的患者进行凝血酶时间检测，或者检测NOAC的血药浓度），我们建议没有静脉溶栓。证据质量：非常低推荐强度：强对于急性缺血性卒中患者的4.5小时，之前曾在卒中发作前48小时使用NOAC，矫正抗X因子活性0.5U/毫升（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间60s（对于直接凝血酶抑制剂），没有足够证据以证据为基础的建议。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：非常低推荐强度：——对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，在脑卒中发作前48小时内使用达比加群，没有足够的证据来推荐或反对使用idarucizumab联合阿替普酶静脉溶栓治疗或不使用静脉溶栓治疗。请参阅下面的专家共识声明。证据质量：非常低推荐强度：——专家共识声明对于急性缺血性卒中患者的4.5小时，之前曾在卒中发作前48小时使用NOAC，矫正抗X因子活性0.5U/毫升（因子Xa抑制剂）或凝血酶时间60s（对于直接凝血酶抑制剂），9名成员有7人建议行阿替普酶静脉溶栓。对于发病4.5h内的的急性缺血性卒中患者，在卒中发作前48小时内使用达比加群，9名成员中有8人建议联合idarucizumab和阿替普酶静脉溶栓，而不是不溶栓。对于发病4.5小时内的的急性缺血性卒中患者，在卒中发作前48小时内使用Xa因子抑制剂，9名组成员中有9名建议反对联合应用andexanet和阿替普酶静脉溶栓。13.出血的潜在危险因素在许多临床情况下，可以怀疑静脉注射后出血的风险增加，但文献检索发现没有RCT来指导这种情况下的治疗。许多观察性研究都