精选回顾
多中心回顾研究揭开急性心肌炎的真实临床特征和预后肥厚性心肌病治疗新思路，N乙酰半胱氨酸疗效如何？牙科有创操作会增加感染性心内膜炎的发生吗？心电图判断心脏舒张功能，靠谱吗？可逆原因导致的心脏骤停也需要ICD植入？关于特发性室颤（IVF）你知道多少？预防对比剂肾脏并发症，碳酸氢钠和半胱氨酸有效吗？合并CKD的心衰患者植入ICD有害无益？真实世界晕厥患者中肺栓塞的发生率究竟有多高？眼见不一定为实！—临床目测冠脉病变狭窄程度显著高于实际测算左心房功能预测卒中神奇！起搏器可以治疗高血压了！智能手表检测房颤不再是梦！心肌损伤范围是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）后心脏功能恢复和生存率的独立预测因素[1]。STEMI患者心肌损伤的一半归因于缺血再灌注（I/R）损伤，因此I/R一直是各种药物和非药物治疗的靶点[2]。
多项研究评估了NO化合物在心脏I/R损伤的动物模型中保护作用，其对MI面积和左心室（LV）功能具有多种效应[3]。但是由于这些药物扩张全身血管并降低血压，限制了其在MI患者中的临床应用。与此相反，NO吸入不会引起严重的低血压，并可抑制球囊损伤大鼠颈动脉内新生内膜生成[4]，通过降低血小板活化程度增加溶栓治疗后冠状动脉开放率[5]，并在肠道猫科动物模型中降低白细胞粘附造成的I/R[6]。重要的是，在所有三项实验研究中，吸入80ppmNO具有有益的全身效应，而吸入20ppm则没有，提示了其临床使用的剂量-效应关系。
实验室的临床前研究表明，小鼠和猪动物模型在I/R期间吸入80ppmNO可降低梗死面积（IS）并改善功能性重。吸入NO因其选择性肺血管扩张作用已成功用于肺动脉高压患者[9]，以及因右心室MI导致的心源性休克患。
那么，对于接受了及时再灌注及成功经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者，吸入NO是否可以减少梗死面积，改善左室功能和结构？刚刚发表在EuropeanHeartJournal上的一项多中心、随机、双盲对照研究[11]就针对上述问题进行了探讨。
研究入选了例STEMI患者，随机分为NO吸入组（iNO）例，对照组（CON）例，具体见图1。1例iNO组患者诊为Takotsubo综合征排除，最终例患者进入该研究。研究中的主要有效终点是梗死面积与LVmass百分比（IS/LVmass），次要有效终点包括4个月及12个月梗死面积与风险心肌比值（IS/AAR），心肌挽救指数（MSI）和临床事件。两组患者中可能影响临床预后的因素无明显差异，具体资料见图2。超过2/3的患者在症状发作6h内入院，其中33%患者在发病3h入院。两组患者中使用静脉硝酸酯类药物的比例无差异，其他药物使用两组患者类似，具体见图3。
图1研究设计及入选流程
图2两组患者基线资料比较
图3两组患者药物使用情况比较
高铁血红蛋白水平在4h后低于安全阈值的5%，NO2水平不超过3ppm。在主要有效终点方面，吸入NO未能减少IS/LVmass(18.0±13.5%vs.19.4±15.4%P=0.;Figure2A)及IS/AAR，但在iNO组观察到IS/AAR有下降趋势（P=0.09），见图4。
图4两组患者IS/LVmass（A）及IS/AAR（B）比较
次要有效终点中心肌挽救指数（47±26%vs40±26%,P=0.09）及微循环相关指标两组无明显差异，MRI电影提示在48-72小时两组患者LV容积无差异，iNO组在4个月时收缩末期容积和舒张末期容积增加的趋势较小（分别为P=0.和P=0.06，n=），具体指标见图5。对于预先设定不同亚组分析提示应用静脉硝酸酯类药物在吸入NO治疗后IS/LVmass减小（P0.05），见图6。
图5两组患者48、72小时及4个月磁共振相关指标比较
图6不同亚组患者吸入NO对于各参数的效应森林图
对死亡，复发性缺血，中风或再住院复合物的Kaplan-Meier分析后提示在4个月是iNO组事件的发生率有降低趋势，但未能达到统计学差异，预测在1年时可以显现出明显统计学差异，见图7。
图7复合重点分析的KM曲线
上述研究提示：在及时接受PCI治疗的STEMI患者中吸入NO治疗是安全的，在主要有效终点IS/LVmass方面NO吸入组患者未见明显下降，次要有效终点两组也未见明显差异。但是NO吸入组有降低IS/AAR的趋势，在4个月后左室内径有明显下降。对于复合终点的生存分析提示4个月后可能NO吸入治疗有改善临床事件的趋势。
（参考文献见文末）
?专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线