近年来，急性冠脉综合征发病率随着人们生活条件的提高而水涨船高，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）更是以其高发病率、高致残率、高死亡率以及高治疗费用等特点，给中国公共卫生以及患者本身带来沉重负荷。对于STEMI患者，越早开通梗死相关血管、恢复再灌注，对患者预后改善越明显，因此各大指南对于介入手术实施时机的要求均有所提高。
介入时机前移对强化抗血小板治疗提出了更高的要求。ESC/EACTS指南再次强调，及时的院前救护是STEMI患者救治成功的重要环节。然而，目前临床普遍应用的口服抗血小板药物起效时间及抑制强度均存在一定的局限性。为进一步改善STEMI患者TIMI血流分级、减少梗死面积、降低死亡风险并提高患者预后，临床上需要更快实现强效血小板抑制。
1.On-Time2研究简介
On-Time2研究是一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照临床研究，旨在探讨早期接受GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂治疗是否在DAPT的基础上可以进一步提高PCI患者临床获益。研究共入选拟行直接PCI治疗的STEMI患者名，按1∶1的比例进行随机分组后，一组患者在院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非班（25μg/kg静推，继以0.15μg/kg·min维持）治疗，另一组患者接受安慰剂处理，所有入选患者均要求接受mg负荷剂量的氯吡格雷治疗。研究结果显示，院前应用替罗非班可显著改善STEMI患者心肌缺血（与对照组比显著减少PCI术前和术后ST段移位），减少30天死亡／再发心梗／紧急血运重建／血栓补救方案，提高STEMI患者生存率且不增加出血风险。On-Time2研究结果对STEMI患者院前急救治疗产生深远的影响，是STEMI患者院前急救的里程碑式研究。
2.On-Time2亚组研究带来的启示
On-Time2亚组分析结果于年发表在JInvasiveCardiol上，纳入患者包括On-Time2研究中的名患者以及前期预实验的例患者，并以CRUSADE评分评价院前使用替罗非班对出血高、低危STEMI患者的临床获益。主要终点事件为30天NACE（净不良临床事件）。NACE定义为死亡、再梗、紧急血运重建、卒中或非CABG相关大出血的复合事件。On-Time2亚组分析内容主要包括：
（1）院前替罗非班对CRUSADE出血评分高、低危患者的影响。分析结果显示，院前使用替罗非班有效改善出血高、低危患者PCI术后心肌缺血状况；就其NACE风险而言，替罗非班组较无替罗非班组出血低危患者30天NACE风险降低43％（P＝0.04），高危患者降低24％（P＝0.）；就其30天死亡风险而言，替罗非班组较无替罗非班组出血低危患者30天死亡风险降低％（P＝0.），高危患者降低50％（P＝0.）（图1）；其一年死亡风险替罗非班组亦显著低于非替罗非班组。
（2）院前替罗非班治疗的*金时间。院前越早使用高剂量替罗非班，患者梗死血管开通率越高，其PCI术前心肌缺血状况改善越多。
（3）院前替罗非班治疗对补救性给药的影响。在试验中，如患者出现心肌梗死血栓溶解下降（TIMI血流分级为0～2级或回流缓慢）、动脉夹层伴血流降低、远端栓塞、侧支关闭、罪犯血管突然关闭、临床上出现不稳定、长时间缺血等情况时，需进行PCI术前／术中／术后补救性给药。分析结果显示，院前使用替罗非班显著减少STEMI患者补救性给药（20％vs.29％）（图2），而院前使用替罗非班较补救性使用显著降低STEMI患者心肌缺血状况，并降低患者30天及1年MACE风险。
（4）院前替罗非班对PCI术前和术后造影结局的影响。院前早期使用替罗非班可显著减少患者血栓负荷，显著改善早期TIMI3级血流、冠脉血流（cTFC），从而改善STEMI患者PCI术后血管造影结局。
（5）院前替罗非班治疗的维持时间。院前维持使用替罗非班时间越长（＞55分钟）心肌缺血状况、冠脉血流状况改善越多，30天死亡率越低。
STEMI患者的院前救护是救治成功的关键，目前指南强调STEMI患者需尽早抗血小板治疗。On-Time2及其亚组研究证实，院前使用高剂量替罗非班可显著改善STEMI患者心肌缺血状况，提高患者生存率，且安全性良好。院前越早使用，心肌缺血状况改善越多，可显著减少补救性给药，院前使用替罗非班（艾卡特?）较补救性给药获益更多。此外，替罗非班及早应用可显著减少PCI术前血栓负荷，改善患者PCI术后血管造影结局，院前维持使用时间越长，缺血状况改善越多。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年05月刊P
STEMI患者早期强化抗血小板治疗策略——On-Time2研究及其亚组解读
首都医科医院艾辉
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