基本情况：男性，50岁
主诉：间断性胸闷五年，再发加重四小时。患者五年前突发心前区胸闷、伴两侧肩胛放射痛、持续数小时不缓解，诊断为“ACS”于我院心外科行CABG术，术后规律服用阿司匹林肠溶片、立普妥、万爽力等相关药物。期间患者未再发作胸闷胸痛喘气不适，活动无明显受限。4小时前患者活动时突发心前区胸闷伴大汗淋漓，无明显胸痛、心慌、头痛、头晕、黑曚、晕厥、反酸、呕吐、腹泻、发热、咳嗽等症状，上述症状持续近四小时不缓解，未予特殊处理，来我院急诊科完善心电图检查提示：II、III、AVF导联ST段抬高，前壁导联Q波（陈旧性前壁心肌梗死）。诊断为“冠心病急性下壁ST段抬高型心梗kiilipI级”收入我科。发病以来，精神、饮食、睡眠、二便可，体重、体力无明显变化。
既往史：否认特殊病史。
检查入院查体：T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：/74mmHg。神清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，颈静脉未见明显充盈，颈动脉未闻及血管杂音，心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝颈静脉回流征（--），双下肢不肿。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及心肌酶、BNP、NT-proBNP等化验指标均正常（可能与患者发病时间短，治疗及时有关）。心电图提示：II、III、AVF导联ST段抬高，前壁导联Q波（陈旧性前壁心肌梗死）。心脏彩超提示：CABG术后，前间壁及心尖部运动减弱。颅脑、肺部及上腹部CT检查未见明显异常。
诊断与治疗初步诊断：冠心病陈旧性前壁心肌梗死急诊冠脉搭桥术后再发急性下壁ST段抬高型心肌梗死killipI级；2型糖尿病
具体治疗方案：
溶栓前用药
溶栓后用药
阿司匹林肠溶片mgpo；
波立维mgpo；
瑞舒伐他汀钙片（可定）20mgpo；
依诺肝素钠注射液（克赛）AxaIU皮下注射(iH)；
铭复乐16mg+灭菌注射用水3ml，5-10s静脉推注；
生理盐水ml+耐信（注射用埃索美拉唑钠）80mgivdrip；适当辅助改善循环、营养心肌等治疗。
阿司匹林肠溶片mgqdpo；
波立维75mgqdpo；
瑞舒伐他汀钙片（可定）20mgqdpo；
依诺肝素钠注射液（克赛）AxaIUihq8h；
PPI及H2R抑制剂根据患者出血风险高低决定。
（特别强调：抗栓药物用量应根据患者体重及患者治疗过程中出血及缺血风险双重评估后决定）
溶栓后检查溶栓前后心电图变化
溶栓前心电图（18导联）
溶栓后1小时：症状基本消失，并出现再灌注心律失常
溶栓后2小时：ST段回落
溶栓结果及结论1.溶栓后1小时出现典型再灌注心律失常（一般急性心肌梗死溶栓后2小时内出现再灌注心律失常均可认为为溶栓有效的标志）
2.溶栓后1小时患者胸闷喘气症状基本缓解；
3.溶栓后2小时复查心电图ST段基本回落；
结论：血管再通，溶栓治疗有效
溶栓后处理桥血管堵塞溶栓后血管再通，此例患者未推荐其行择期PCI治疗，原因有：1、冠脉血管病变复杂，手术难度极大，可出现人财两空；2、冠脉血管为慢性闭塞，侧枝循环丰富，且患者溶栓后症状已缓解，血管已有再通；3、患者家属畏惧再次手术风险。综合以上因素考虑暂未行择期PCI治疗。
诊治过程分析患者目前诊断为冠心病急性下壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死冠脉搭桥术后。现发病不足4小时，有急诊血运重建指征，无活动性出血及近期脑出血、肿瘤等禁忌症，且患者有冠脉搭桥病史，极大可能为桥血管闭塞，建议紧急溶栓或者行急诊介入治疗，经与患者沟通后，要求急诊溶栓治疗。并告知患者家属急诊溶栓治疗可能存在以下风险：1）溶栓不成功或者溶栓后复发梗死。2）溶栓可能导致严重出血，尤其是脑出血及消化道大出血严重者可危及生命，需要紧急输血甚至外科手术。3）溶栓治疗虽可溶解血栓，但对已经坏死的心肌组织并无直接治疗作用，患者仍旧可发生心脏破裂、急性心衰、严重休克、心脏骤停、多脏器衰竭或者其他意外导致死亡。经与家属反复沟通相关风险后使用铭复乐溶栓治疗，术后出现再灌注心律失常，术后1小时患者胸闷喘气症状基本缓解，术后2小时复查心电图ST段基本回落。证实溶栓治疗有效。
经验分享1
桥血管闭塞介入治疗难度大、经验少、效果差是选择溶栓的主要考虑之一；
2
发病时间早，症状出现4小时，心肌损害标记物尚正常，溶栓效果好是选择溶栓的主要考虑之二；
3
出血风险低，脏器功能及心功能好，属于溶栓低风险；
4
溶栓后1小时症状缓解，出现典型再灌注心律失常，心电图ST段回落，心肌得以保护，几乎未见心梗对心脏各方面的损害。
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