《台湾非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南》最新公布，跟随本文一起来看看NSTE-ACS患者抗血小板治疗的要点吧。
来源｜医学界心血管频道
年7月12日，台湾心脏病学会（TSOC）、台湾急诊医学学会和台湾心血管介入学会联合更新发布了《台湾非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的管理指南》[1]。随着介入治疗手段及药物治疗进展的不断突破，NSTE-ACS诊治理念也在持续更新，《医学界》记者就指南的更新点采访了上海市心脏介入质控中心主任沈卫峰教授，沈主任在详细介绍了更新的NSTE-ACS患者抗血小板治疗策略的同时，详细分析了台湾指南作出如是推荐的理由。
沈卫峰主任接受采访
台湾指南对DAPT的具体推荐：P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛优于氯吡格雷
双联抗血小板治疗（DAPT）方案由阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂组成。对于NSTE-ACS患者，指南推荐若无禁忌证，建议阿司匹林的初始口服剂量为mg，维持剂量mg/d（I类推荐，A级证据）。
?指南对新型口服P2Y12受体拮抗剂的推荐（图1）：
图1：台湾指南的P2Y12受体拮抗剂推荐
替格瑞洛：对于接受侵入性治疗或药物治疗的无禁忌证NSTE-ACS患者，建议使用替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mgbid）或者氯吡格雷（负荷剂量~mg，维持剂量75mg/d），替格瑞洛优于氯吡格雷（I类推荐，B级证据）。
普拉格雷：仅推荐普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d）用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且无禁忌证的NSTE-ACS患者（I类推荐，B级证据）；若患者出血风险升高，可考虑减少普拉格雷剂量（负荷剂量20mg，维持剂量3.75mg/d；IIb类推荐，B级证据）；不建议NSTE-ACS患者在诊断性血管造影前使用普拉格雷预处理（III类推荐，B级证据）。
氯吡格雷：出血风险升高的患者可考虑使用氯吡格雷而非替格瑞洛或普拉格雷（IIa类推荐，C级证据）。
?在DAPT的治疗时长方面，指南对行不同治疗策略的患者的推荐（图2）
图2：台湾指南的DAPT推荐
PCI患者：若无出血并发症，P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月（I类推荐，A级证据）；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并高缺血风险的患者，DAPT的使用时间可长于12个月（IIa类推荐，B级证据）；长程DAPT治疗大于12个月时，可考虑替格瑞洛60mgbid（IIb类推荐，B级证据）。
冠状动脉旁路移植术（CABG）患者：CABG后应重新恢复P2Y12受体拮抗剂的DAPT，使用至12个月（I类推荐，B级证据）。
药物治疗患者：接受12个月药物治疗的患者，优先使用替格瑞洛替代氯吡格雷（IIa类推荐，B级证据）；普拉格雷不建议用于NSTE-ACS患者的药物治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
与氯吡格雷不同，替格瑞洛被推荐作为PCI患者12个月或12个月以上的DAPT药物优选
台湾人群研究：替格瑞洛显著降低AMI患者心血管事件风险
由以上推荐可知，在P2Y12受体拮抗剂的推荐方面，台湾指南与欧美指南的观点类似，即在接受侵入性治疗或药物治疗无禁忌证的NSTE-ACS患者中，替格瑞洛优于氯吡格雷。此项推荐并非仅依据欧美人群的研究数据得出，而是有台湾本土研究的数据支持。
其中，真实世界研究数据源于台湾全民健康保险研究数据库[2]，纳入年1月~年12月间台湾接受DAPT后存活≥30天、年龄≥18岁的例急性心肌梗死（AMI）患者，基于倾向性评分匹配分为替格瑞洛（n=）和氯吡格雷（n=）组。
经过18个月的随访，结果提示，替格瑞洛组患者的主要疗效终点（全因死亡、AMI或卒中）发生风险较氯吡格雷组显著降低22%，全因死亡风险显著降低59%（图3），且替格瑞洛不增加患者安全性终点（消化道出血或颅内出血）发生风险（图4）。
图3：台湾真实世界研究的主要疗效终点
图4：台湾真实世界研究的主要安全性终点
另一项多中心回顾性研究[3]纳入台湾地区例ACS患者，经近6个月随访结果提示，在匹配队列中，替格瑞洛组患者主要终点发生风险（RR0.56,95％置信区间0.30-1.04,P=0.07）和卒中风险（RR0.15,95％置信区间0.02-1.24,P=0.08）较氯吡格雷组患者低，差异具有边际统计学意义，两组患者出血风险类似；对于所有亚组，替格瑞洛治疗的保护作用一致。
以上结果均可表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛与ACS患者心血管事件风险降低相关，且不增加AMI患者出血风险。特别是真实世界研究，反映了实际用药的真实效果，证实了真实世界中替格瑞洛治疗东亚AMI患者的疗效和安全性。
多项大型研究证实替格瑞洛的有效性和安全性
作为新型口服P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速。替格瑞洛不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因差异导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。
在替格瑞洛问世后，多项大型临床研究的结果证实了替格瑞洛的有效性和安全性。
PLATO研究[4]证实了ACS患者应用替格瑞洛DAPT12个月的获益，结果提示替格瑞洛治疗12个月，可较氯吡格雷显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险，且不增加主要出血风险；
PEGASUS-TIMI54研究[5]则提示，替格瑞洛60mg延长双抗治疗，可显著降低既往有MI病史的高危稳定型冠心病患者心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点发生风险，且不增加致死性出血或颅内出血风险，故此次台湾指南也推荐替格瑞洛可作为延长DAPT治疗（大于12个月）的优选。
小结作为新型口服P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，不受代谢酶遗传多态性的影响，个体差异小，起效更迅速。
在替格瑞洛问世后，多项大型临床研究的结果证实了替格瑞洛的有效性和安全性。如PLATO研究证实，替格瑞洛可较氯吡格雷显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险，且不增加主要出血风险。
充足的循证医学证据证实了替格瑞洛的疗效和安全，因此，替格瑞洛成为《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》等多部指南的P2Y12受体拮抗剂的首选推荐，并被指南推荐长期使用（12个月或更长）。
专家介绍
沈卫峰教授
沈卫峰，年毕业于上海第二医科大学，年获澳大利亚悉尼大学医学博士学位。上海交通大医院终身教授，主任医师、博士生导师。上海医学会心血管病分会名誉主任委员、上海市心脏介入质控中心主任，上海交通大学医学院心血管病研究所所长。欧洲、法国、香港心脏病协会会员，《国际心血管病杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志英文版》、《中华心血管病杂志》、《介入放射学杂志》副主编。医院副院长、心血管内科主任、中华医学会心血管病分会副主任委员兼冠心病和动脉粥样硬化学组组长，中国医师协会常委，法国亚眠大学客座教授。
主要研究方向为介入心脏病学、动脉粥样硬化与临床合并症、高危冠心病诊治策略、心力衰竭和瓣膜性心脏病处理。发表SCI文章余篇，主编专著10余本。获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖和教育部医学科技二等奖等。
参考文献：
1.LiYH,etal.JFormosMedAssoc.Jul12.
2.LeeCH,etal.CircJ.Oct27.
3.ChenIC,etal.JChinMedAssoc.Oct;79(10):.
4.WallentinL,etal.NEnglJMed.,,(11):.
5.BonacaMP,etal.NEnglJMed.May7:(19):.
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