庞元捷、余灿清、郭彧、吕筠、李立明01前言
慢性病在我国导致了重要的人群疾病负担[1-2]。年全球疾病负担研究报道，根据伤残调整寿命年，我国疾病负担排名前4位的为脑卒中、缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）和肺癌，而肝癌和胃癌分别排名第7和第12位[1]。年发表的1项纳入7.5余万名成年人的全国代表性调查显示，我国糖尿病患病率为11.2%[3]。
以往西方人群研究证据显示，吸烟、过量饮酒、体力活动不足、不健康的膳食习惯、肥胖等行为生活方式问题是心血管疾病（cardiovasculardiseases，CVD）、糖尿病和恶性肿瘤等主要慢性病的独立危险因素[4-5]。行为生活方式具有可改变性，通常作为慢性病一级预防的切入点。血压、血脂、血糖等慢性病的生物学危险因素亦可通过行为生活方式干预改变。
与西方人群相比，中国人的行为生活方式和疾病谱有较大不同。在生活方式方面，吸烟和饮酒主要在男性中常见；职业性体力活动所占比例较高，而休闲体力活动占比较低；蔬菜摄入足够，水果和蛋类摄入不足；具有独特的饮茶和吃辣行为。在疾病谱方面，CVD中的出血性脑卒中（hemorrhagicstroke，HS），消化系统恶性肿瘤中的食管癌、胃癌、肝癌，COPD等的发病率均较高[6]。因此，西方人群中确定的病因学证据不一定适用于中国人群。
此外，一些行为生活方式并非独立的随机分布在人群中，常伴随发生在某些特征的人群中；而这种聚集性在不同社会文化背景的人群中又会有所不同。因素之间复杂的交互作用对疾病风险有何影响也值得探讨。最后，研究健康生活方式与主要慢性病的关联有助于确定综合生活方式干预对我国慢性病负担可能带来的收益。近年来，以中国慢性病前瞻性研究（ChinaKadoorieBiobank，CKB）为代表的国内研究证据报道了生活方式与主要慢性病的关联。
中国慢性病前瞻性研究于-年招募了来自全国5个城市和5个农村地区的50余万名30~79岁成年人（平均年龄51岁），截至目前最长随访16年，平均随访13年，累计随访余万人年[7]，已发表文章多基于平均随访7年的数据。中国慢性病前瞻性研究在基线时收集了有关生活方式和其他暴露的详细信息，并储存了生物学样本以供后续扩大可研究的暴露和疾病范围。中国慢性病前瞻性研究具有样本量大、覆盖地区和人群特征广、随访期长的优势，使之有机会更深入地开展剂量-反应关系、疾病临床亚型、以及不同人群特征的亚组分析，为病因推断提供强有力的证据。
随着中国慢性病前瞻性研究随访时间的延长，越来越多高质量的慢性病病因研究证据涌现。中国慢性病前瞻性研究已发表的前瞻性分析文章报道生活方式与主要慢性病的关联，提示吸烟、过量饮酒、体力活动不足、不健康的膳食习惯、肥胖等行为生活方式是主要慢性病的独立危险因素。本文将对中国慢性病前瞻性研究项目已发表的行为生活方式与主要慢性病间关联的研究证据进行综述。
02吸烟与主要慢性病在中国，男性的吸烟率显著高于女性。中国慢性病前瞻性研究的研究对象在基线时自报吸烟率分别为64.2%和2.1%[8]，其研究结果提示，吸烟与CVD、肺癌、COPD和糖尿病的风险相关[9-10]。
在调整年龄、地区、饮酒和文化程度后，在男性中，与从不吸烟者相比，吸烟者死于CVD、肺癌、COPD和糖尿病的HR（风险比）值，在城市人群中依次为1.63（95%CI：1.49~1.77）、2.98（95%CI：2.66~3.33）、4.61（95%CI：3.71~5.71）和1.18（95%CI：1.12~1.25），在农村中依次为1.24（95%CI：1.17~1.32）、2.30（95%CI：2.13~2.48）、1.41（95%CI：1.31~1.51）和1.10（95%CI：1.05~1.15）。
主动戒烟坚持≥5年者的死亡风险接近从不吸烟者；20岁前开始吸烟者的死亡风险高于20~24岁开始吸烟者。在城市人群中，随着吸烟量的增加，个体死于CVD、肺癌和COPD的风险也增加；在农村人群中，这种剂量-反应关系仅见于肺癌的死亡风险。糖尿病的发病风险与吸烟量和开始吸烟年龄呈剂量-反应关系。在女性中，吸烟与主要慢性病风险相关。与从不吸烟者相比，女性吸烟者死于肺癌的风险增加幅度类似于男性的结果；而女性吸烟者死于CVD、COPD的风险以及发生糖尿病的风险增加幅度高于男性。
03饮酒与主要慢性病中国酒文化源远流长中国人群中，男性饮酒率高于女性。33.1%的中国慢性病前瞻性研究男性研究对象自报每周饮酒，而女性仅有2.2%[11]。中国慢性病前瞻性研究结果发现，自报饮酒量与CVD发病风险呈U形关联[12]。在调整年龄、性别、文化程度、收入和吸烟后，在男性中，相比不饮酒或过量饮酒者，自报饮酒量为每周g纯乙醇者发生急性心肌梗死、缺血性脑卒中（ischemicstroke，IS）和HS的风险均最低。
然而，在中国慢性病前瞻性研究人群中基于孟德尔随机化设计思路的分析并不支持适量饮酒对CVD的保护性关联。在男性中，基因型和地区决定的饮酒量与脑卒中呈连续性正相关，单位饮酒量与HS的关联强度大于IS，基因型和地区决定的饮酒量每增加g，对应HS和IS的HR=1.58（95%CI：1.36~1.84）和1.27（95%CI：1.13~1.43）；基因型和地区决定的饮酒量与急性心肌梗死不相关。在女性中，观察性分析未发现自报饮酒量与CVD发病风险的关联；由于女性饮酒者比例过低，基因型与饮酒量和CVD发病风险均不相关。
观察性分析与因果关联分析结果的不一致可能由于观察性分析结果受到混杂与倒置因果的影响。比如，少量饮酒者可能是由于已患慢性病或处于疾病前期而减少饮酒量，从而导致其发病风险高于适度饮酒者。
04饮食习惯与主要慢性病01水果中国人群中，蔬菜的摄入水平普遍较高，但对水果摄入较低。与西方人群食用新鲜和加工水果不同，中国人群习惯生食新鲜水果。仅18%的中国慢性病前瞻性研究对象基线自报过去1年每日摄入新鲜水果[13]。中国慢性病前瞻性研究研究结果发现，新鲜水果摄入与CVD和糖尿病的发病风险相关，也与糖尿病患者死亡和发生主要心血管并发症的风险相关[13-14]。
在调整性别、年龄、文化程度、收入、饮酒、吸烟、体力活动、饮食后，与过去1年从不或很少吃水果者相比，每日吃新鲜水果者死于CVD的风险、以及发生急性冠心病事件（majorcoronaryevent，MCE）、IS、HS的HR=0.60（95%CI：0.54~0.67）、0.66（95%CI：0.58~0.75）、0.75（95%CI：0.72~0.79）、0.64（95%CI：0.56~0.74）。新鲜水果摄入量与上述结局呈剂量-反应关系，保护性关联在不同年龄、性别、城乡等特征人群中无差异[13]。
在基线未患糖尿病的成年人中，在调整性别、年龄、文化程度、收入、饮酒、吸烟、体力活动、BMI、糖尿病家族史、饮食后，每日吃新鲜水果者较从不或很少吃水果者的糖尿病发病风险为0.88（95%CI：0.83~0.93）。而在基线糖尿病患者中，每日吃新鲜水果者较从不或很少吃水果者的死亡风险与发生主要心血管并发症的风险分别为0.79（95%CI：0.72~0.87）和0.86（95%CI：0.82~0.90）[14]。
02鸡蛋年中国居民膳食指南推荐每日摄入40~50g鸡蛋（约0.8~1枚）[15]，然而中国人群的摄入量仍普遍不足。在中国慢性病前瞻性研究对象中，仅13%的研究对象基线自报过去1年每日摄入鸡蛋，近50%的研究对象每周1~3d会摄入鸡蛋[16]。
西方人群中关于鸡蛋摄入量与CVD发病风险的关联研究结果仍未达成一致；最近发表的1项系统综述提示两者间不存在关联[17]。中国人群鸡蛋与肉类摄入量低于西方人群的摄入水平[18]。在这样的膳食背景下，中国人群中鸡蛋与CVD的关联可能与西方人群研究不同。
中国慢性病前瞻性研究的研究结果发现，在调整性别、年龄、文化程度、收入、婚姻状况、饮酒、吸烟、体力活动、BMI、腰臀比、高血压、阿司匹林、CVD家族史、维生素、饮食模式后，与过去1年从不或甚少摄入鸡蛋者相比，每日摄入鸡蛋的研究对象发生CVD的HR=0.89（95%CI：0.87~0.92），IHD、IS和HS的HR=0.88（95%CI：0.84~0.93）、0.90（95%CI：0.85~0.95）、0.74（95%CI：0.67~0.82）[16]。
03饮茶中国的茶文化历史悠久。中国慢性病前瞻性研究对象中，50.7%的男性和21.3%的女性基线自报过去1年每周饮茶；89.5%的每周饮茶者习惯饮用绿茶[19]。实验室研究证据提示茶叶中的茶多酚（尤其是类*酮）有抗炎症、抗动脉粥样硬化、抗癌等多种效应[20]。
中国慢性病前瞻性研究结果显示，在调整性别、年龄、文化程度、婚姻状况、饮酒、吸烟、体力活动饮食、CVD家族史、BMI、高血压和糖尿病后，与过去1年从不饮茶者相比，每日饮茶者新发IHD、MCE的HR=0.92（95%CI：0.88~0.95）和0.90（95%CI：0.82~0.99），新发IS和HS的HR=0.92（95%CI：0.89~0.96）和0.86（95%CI：0.80~0.93）[21]。
中国男性中，吸烟、饮酒、饮茶习惯表现出一定的聚集性。在中国慢性病前瞻性研究的男性中，每日茶叶消耗量越多者、以及习惯饮烫茶者，其吸烟率和吸烟量、以及每日饮酒率和饮酒量都相对更高。吸烟、过量饮酒、烫饮都是明确的致癌因素[22-24]。在中国人群这种特定聚集的行为生活方式习惯下，饮茶是否仍有期望的抗癌作用尚需进一步研究。
中国慢性病前瞻性研究显示，在调整年龄、性别、文化程度、婚姻状况、收入、体力活动、饮食、BMI、恶性肿瘤家族史后，在不吸烟也无过量饮酒习惯的成年人中，饮茶与发生恶性肿瘤、肺癌、结直肠癌、肝癌的风险无关联[25]。无论是否饮茶，恶性肿瘤风险均随吸烟量、饮酒量的增加而增加。另外，吸烟和过量饮酒与烫饮习惯还有协同作用，相比没有这3种习惯的成年人，具有这3种习惯的成年人食管癌风险HR=5.01（95%CI：4.00~6.28）[26]。
04辣食辣椒作为辛香味调料，是世界饮食文化的重要组成之一。30%的中国慢性病前瞻性研究对象基线自报过去1个月每周6~7d会吃辣食，但这一频率存在显著的地域差异[27]。每周吃辣者最常食用新鲜辣椒和干辣椒。另外，辣食摄入频率不同者的生活方式存在一定差异，即摄入频率高的人群中，高盐饮食、零食、油炸食物、饮茶、饮酒和吸烟的比例也较高，提示分析辣食摄入与疾病关联时应充分考虑辣食摄入对生活方式的影响[28]。既往实验室研究和小规模的人群研究提示辣椒及其主要的生物活性物质辣椒素（capsaicin）可能对机体产生有益作用[29]，但研究结论不完全一致。
中国慢性病前瞻性研究结果显示，在调整年龄、性别、文化程度、婚姻状况、饮酒、吸烟、体力活动、BMI、饮食、高血压、糖尿病、慢性病家族史（包括恶性肿瘤、CVD、糖尿病）后，与过去1个月不常吃辣食者（1d/周）相比，常吃辣食者（6~7d/周）的总死亡风险HR=0.86（95%CI：0.82~0.90），死于恶性肿瘤、IHD和呼吸系统疾病的HR=0.92（95%CI：0.85~0.99）、0.78（95%CI：0.67~0.89）、0.71（95%CI：0.62~0.81）[27]。
05体力活动与主要慢性病虽然体力活动对健康的益处已经得到公认，但既往研究多在高收入国家开展。大部分研究主要