近期发表于CriticalCareMedicine的两篇文章，从正反方分别论述了将重症超声作为神经重症首选一线评估工具的重要性，和各位同道分享。
正方
重症超声应为神经重症的优先一线评估工具
华中医院李瑞婷译舒化青校对
重症超声(CCUS)包含在ICU中实施的一系列超声探查：聚焦心脏的超声(FoCUS)和肺超声(LUS),FoCUS主要寻求定性(和一些半定量的)评估,经胸的超声心动图(LiTTE)可定量评估(1)。不同于由熟练的技师进行的全面超声检查，全面超声检查结果由心脏病医师或放射医师离线解读,而CCUS通常由重症医学医师在床边即时进行检查，并实时进行解读结果，使用相对便宜的设备来回答危及生命的特定问题。具有里程碑意义的是，年欧洲循环休克和血液动力学监测特别专题小组推荐超声心动图作为最初评估未分类休克的“首选”工具，而不是采用更具侵入性的技术(2)。越来越多的证据也支持使用LUS来确定急性呼吸衰竭的病因(3，4)。重症医学学会已发布了指南，支持在重症监护中将CCUS用于常见的各种临床情况(表1)(3,5)。
CCUS是神经重症的一线工具，因为血流动力学不稳定、急性呼吸衰竭以及其他临床情况通常伴随神经系统损伤，这是神经重症医师每天面临的问题。神经系统问题可能在心肺并发症之前或伴随存在，也可能诱发心肺并发症。神经亚专科联合委员会(UCNS)明确规定了神经重症医师的职责，即通过负责ICU监护的各个方面来整理和协调治疗，这是其他多种亚专科医师不可能做到的(6),因此，UCNS神经重症核心课程“甚至为神经病学与医学各占一半”(6)。神经重症医师基本执业范围预计不会随着美国医学专业委员会的认证过渡而改变。
蛛网膜下腔出血和应激性心肌病
超声心动图显示，约25%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者发生应激性心肌病，约20%的神经源性/心源性肺水肿患者发生应激性心肌病(7)。这些与延迟性脑缺血(DCI)的高风险和不良预后相关(7)。早期识别左心室功能受损可促进在全麻(GA)过程中使用合适的诱导剂，以及使用强心/血管升压药来处理血流动力学的不稳定。一系列的定性评估可以遂即记录在短暂几天发生的心肌病的改善或解决。受过更高级训练的神经重症医师可以量化左室功能随时间的改变(5)。SAH发生后小心的液体管理至关重要;虽然过多的液体治疗会导致肺水肿，但低血容量会增加DCI的风险(7)。然而，对这些患者的容量状态的评估是具有挑战性的。充盈压力，如：中心静脉压力和肺动脉阻塞压力，长期以来被用作SAH的液体滴定目标，已经被证明不能预测液体反应性(8)。几项CCUS技术已被证实为容量反应性的检测方法(5)。熟练掌握LiTTE的神经重症学家可以通过测量左室流出道(LVOT)的流速-时间积分(VTI)来估计心搏出量(SV)。被动抬腿后SV增加12%，表明患者液有反容量应性(5)。这项技术是少数经过验证的适用于自主呼吸和机械通气患者的容积评估方法之一。在机械通气的SAH患者中，下腔静脉直径大于16%的呼吸变异率可提示有容量反应性(9)。然而，就患者选择和培训需求而言，最容易使用的工具可能是LUS。使用肺超声(FALLS)限制的液体管理，当LUS上出现B线时停止液体复苏，因为这提示了医源性肺间质水肿(图1)(4)。这项技术在SAH中显示出了特殊的实用价值，在临床症状出现前一天应用LUS检测到肺水肿，比胸片(CXRs)的提示更可靠(10)。当DCI发生时，诱导高血压和血流量增多仍然是改善缺血区域灌注的标准管理策略(11)。前面提到的LVOT-VTI技术可以在不使用更多侵入性监测的情况下将米力农等强心药滴定到目标心脏指数(11)，同时使用上述技术之一监测容量状态。
创伤
患有创伤性脑损伤(TBI)和脊髓损伤(SCI)的危重病人尤其容易发生肺部并发症。CT上发现的隐匿性创伤性气胸多采用保守治疗;然而，大约5-10%的患者会出现症状(12)。入院后，多达三分之一的肺部挫伤在最初的CXR上不可见(13)。呼吸机相关性肺炎很常见，TBI发生率约为20%，SCI发生率约为30%(14,15)。由于这些患者往往有痰液清除障碍，肺不张和常见的，约36%的SCI患者在最初5天发生肺不张(15)。最后，尽管使用了适当的预防措施，仍可能发生肺栓塞(15)。神经重症医师面临的挑战是，所有这些情况都可能以一种急性危及生命和非特异性的方式出现，伴有急性氧饱和度下降和呼吸窘迫。在这种情况下，CCUS可以作为一个高度复杂的听诊器，允许针对上述每种情况立即进行针对性治疗。使用Lichtenstein的床边肺超声修订方案(BLUE)可以在几分钟内通过肺滑动/肺点/B线等征象排除气胸或强烈怀疑其他肺部疾病——通过存在B线征象诊断肺水肿,通过肺搏动诊断肺不张,通过肝样变或不对称/静态B线/动态空气支气管征诊断肺炎,通过急性的右心负荷加重怀疑急性肺栓塞(3-5)。
动脉低血压也可能以急性危及生命的方式出现，但没有表现出明显的病因。创伤超声扩展聚焦评估是在复苏室筛选血流动力学不稳定的创伤患者心包填塞、腹腔积血、血胸和气胸的最佳工具(16)。快速的休克超声(RUSH)方案用于评估未区分的休克，可快速评估上述病因，包括肺栓塞、左室衰竭和低血容量(17)。监测LUS上弥漫性B线的出现可以作为液体复苏的界线(4,18)。
一项随机对照试验(RCT)表明，FoCUS方案提高了早期诊断休克病因的准确性，从而使靶向治疗更早实施(19)。虽然随后的RCT并没有显示出生存率的提高(20)，但是使用完全非侵入性技术早期更准确的诊断的好处是不容忽视的。
早期诊断和治疗大量肺栓塞是至关重要的，因为最高的死亡率最高出现在前6小时(21)。FoCUS可以快速发现肺栓塞的征象——右室(RV)增大和运动功能减退，矛盾的前间隔运动，D型受压的左室，甚至在血管中形成血栓(图2)(5,21)。这使溶栓治疗快速启动(或介入下的栓子清除术，对于许多TBI/SCI患者，其中溶栓是相对禁忌的，没有转运高度不稳定的病人到CT室的风险。通过监测三尖瓣反流流速峰值和三尖瓣环收缩峰偏移等定量指标，可以指导血液动力学管理，如强心剂、肺血管扩张剂和液体负平衡(5,21)。
急性缺血性脑卒中
心脏病是围手术期死亡的主要原因，在缺血性卒中人群中发病率很高(22)。机械血栓清除术现在是管理缺血性卒中患者的标准方案，其中一些患者需要紧急诱导下全麻进行手术(22)。尽管存在争议，但一些研究表明，全麻可能由于血流动力学不稳定和诱导后低灌注而恶化血栓切除术后的预后(23)。在血管造影室进行快速FoCUS，同时进行血栓切除术的准备工作，可以发现慢性左或右心衰竭，从而指导麻醉方案和麻醉诱导剂的选择。
神经肌肉原因的呼吸衰竭
神经肌肉起源的膈肌无力常被认为是不明原因呼吸衰竭患者的鉴别诊断。自主呼吸时膈肌增厚大于20%，超声偏移大于2.5cm，可排除膈肌来源的呼吸衰竭(24)。
总结
CCUS为常规体检进行了补充，提高紧急诊疗决策。这增强了神经重症医师的能力，提供关键的使神经系统损伤恢复支持性管理。但仍然存在一些问题。纳入神经危重病管理实践是不均衡的。临床试验的证据表明，对于生存或功能的结果改善是有限的。培训质量、以证据为基础的实践以及高效治疗与准确诊断的一致性结合是能改善结果的必要条件。到目前为止，在培训、获得指导的技能和评价能力方面的选择有限。最后一个问题将由国家超声心动图委员会提供的重症监护超声心动图认证途径来解决(25)。现在是时候让CCUS在神经系统重症的一线评估工具中占据一席之地了。
参考文献（略）。
表1：心肺超声在重症管理中的应用
CO=心输出量，EF=射血分数，IVC=下腔静脉，LV=左室，LVOT=左室流出道，RV=右室，SV=每搏量，TAPSE=三尖瓣环平面收缩期位移，VTI=速度-时间积分。
a这些表现与继发于肺炎的脓*症或脓*性休克患者的肺实变一致。
b这些表现与胸腔积液一致。
c这些表现与心力衰竭、应激性心肌病、神经源性心肌顿抑或心源性休克患者的心源性肺水肿一致。
d这些表现与疑似肺栓塞患者的肺梗死相一致。
e这些表现与气胸一致。
图1.肺超声B线。一例颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血患者经液体过度正平衡后的肺超声图像。“AS”表示肋骨的阴影，胸膜线是图像顶部肋骨之间的一条高回声线，三条B线(标记为“B”)为线性高回声伪影，从胸膜线一直延伸到屏幕的末端，该患者由肺水肿引起急性缺氧性呼吸衰竭。
图2.右室“移动的血栓”。一例缺血性脑卒中并急性氧饱和度下降患者的心尖四腔心切面。图像显示右心室扩大，可见右心室腔内血栓(星号表示)延伸至右心房。
反方
重症超声不应为神经重症的首选一线评估工具
华中医院李瑞婷译舒化青校对
重症超声(CCU)是重症医学医师不可缺少的工具，优化了血流动力学不稳定的危重病人的处理(1-2)。然而CCU尚未广泛用于神经重症监护(NCC)病房。最近少数支持CCU的神经重症医师对CCU的兴趣日益浓厚，这引发了关于CCU是否应该列入NCC培训和实践的争论(3-4)。基于处理患者的优先顺序，以及NCC和CCU的作用和现状，我们提出并阐述了为什么除超声引导的血管穿刺外，CCU不应该成为神经重症患者的首选一线评估工具。
NCC的一线评估工具侧重于神经系统
NCC是一个致力于管理神经内科和神经外科危重病人的亚专科。NCC的一线评估工具应迎合此类病人的需要，该类患者的特点是存在神经系统不稳定，而不是血流动力学不稳定。NCC的工作范围包括诊断和治疗常规危重疾病和应用常规的危重症评估手段，如CCU。NCC确实肯定存在低血压的风险，然而，与心脏手术患者或出血性创伤患者不同，绝大多数NCC患者的紧急过程中休克和相关处理相对少见，例如，大多数NCC患者有高血压危象。NCC患者的独特需求是更优先使用神经系统诊断和治疗工具。在NCC中神经系统检查、影像学分析、颅内压监测、连续脑电图检测和脑组织血氧测定比CCU所进行的血流动力学评估和监测更为重要(5-7)。神经系统诊断和监测工具的使用频率和作用远远超过CCU在NCC中使用。除了引导血管穿刺的超声应该作为标准处理外，应用心脏或肺超声的CCU很少在NCC中作为一线评估工具(8-9)。年神经重症多模式监测的国际多学科共识会议已概述，与CCU相比，优先使用各种神经系统监测工具的知识基础和优势(10)。因此，除引导血管穿刺的超声外，使用CCU对于大多数NCC患者不是首选的一线评估工具。
自年美国神经学亚专科联合委员会承认和接受NCC作为一个亚专科以来(11)，NCC在规模和组织等方面取得了长足的进步，但在培训内容、流程要求和能力评估方法方面仍存在不一致性，这不可避免地导致了美国各地实践标准的巨大差异(12)。例如,在NCC的常规操作(如,脑室外引流和脑电图的放置和管理)，所需的熟练程度和目标确定能力在实习医生，医生和护士之间存在相当大的分歧(13，7)。目前在NCC中优先考虑的是神经诊断和监测的标准培训和能力，因而，除引导血管穿刺的CUU外，CCU不是首要掌握。
最后，虽然NCC课程包含了危重症的核心知识，包括机械通气、休克/循环衰竭、心血管和呼吸系统疾病、心肺复苏等，以及气道管理、气管插管和血管穿刺等操作技能，但不包含CCU的操作技能和评估能力。此外，CCU培训不一致，技能培训方法尚有待于更好地建立(7,14,15)。CCU的有效实施主要依赖于规范化培训，通过ICU的日常监督和指导实践不断提高技能，这需要培训学生、培训老师和导师的严格执行并有制度管理。在NCC培训项目中，CCU对比神经系统核心培训项目，其最佳培训时机和培训模式仍然存在严重问题。
CCU还没有准备好
尽管CCU在综合危重症和围术期医学中的作用得到了普遍的认可(1,16)，但其培训和实践的范围和特点仍远未达到最佳水平(17,18)。CCU是否准备好恰当而安全地用于NCC—一个明显不同的领域?如果尚未将CCU从综合危重症引入到NCC实践中，很难想象CCU如何能优先成为神经重症患者的第一线评估工具。
尽管研究生医学教育鉴定委员会要求纳入CCU作为重症医师的训练(15),CCU的培训和实践继续受到无数的超声课程和操作培训的影响，这些课程和培训的方法、课程内容和教学质量不一致，并广泛存在的非标准化的经验性培训和指导(2，17-19)。CCU作为一线的评估工具，具有复杂性，容易错判而导致临床危及生命的错误处理。神经重医师根据不理想的超声图像采集、对图像误判、或两者兼而有之，进而对休克患者不恰当地进行或停止液体复苏或溶栓治疗，最终导致伤害患者。有效和安全的使用CCU需要标准化的培训和能力评估(20)。截至年1月，国家心脏超声心动图委员会正在提供高级重症超声心动图(CCE)的国家水平认证，这是CCU朝着理想和标准化实践迈出的重要一步(21)，然而，CCE的认证面临着挑战：次等的和非标准化的培训、实践和能力评估，CCE认证尚任重道远(22)。那么，现在即将CCU引入NCC不是为时过早且不安全吗?神经重症医师真的需要CCE认证中包含的所有能力吗?当前CCU-尤其是CCE，作为其主要组成部分，处于一个关键时期，这将不可避免地改变CCU的教学和实践方式;也许CCU如预期的那样意欲改进，但它确实尚未准备好恰当而安全地应用于NCC。
除了CCE的国家级认证，至少在理论上，CCU标准化、有计划的培训方案可以解决上述大部分问题。然而，如果我们感性地将CCU作为神经重症患者管理的首选评估工具，我们就必须立即停止忽视房间里的大象:“CCU用于神经重症患者缺乏证据”。支持CCU的神经重症医师声称CCU对神经重症患者的价值在于帮助“预防”因心血管、呼吸和血流动力学紊乱而导致的继发性脑损伤。的确，神经重症患者的神经系统症状可先于、合并或诱导各种心肺和血液动力学并发症(23,24)。唉，该说法在急诊的神经重症患者缺乏证据。此外，尽管最近发表的一项国际调查发现，27%神经重症医师使用床边超声来评估左心室功能、下腔静脉直径和肺水肿(25)，少数综述性文章(3,26,27)旨在激励神经重症医师进行有关CCU在神经重症患者中的研究，几乎没有产生什么观察性研究(4,28,29)。最后,尽管很容易觉得CCU在综合重症管理中具有强有力证据,以此支持CCU在NCC中的使用,但更容易得出结论，不能随便地把CCU从综合危重病人延伸到神经系统危重病人。CCU和NCC的领导们不应该在考虑采取进一步措施之前，首先制定一个严谨而苛刻的研究议程，即对神经重症患者进行试点研究吗?
综上所述，我们认为CCU不应该作为神经重症患者管理的首选一线评估工具，因为1)NCC的一线评估工具应该