心源性休克（CS）定义为原发性心脏功能障碍导致严重器官灌注不足和低氧血症。诊断标准包括持续性低血压和尽管纠正了基础血容量不足，但终末器官灌注受损的迹象，例如四肢寒冷，少尿或精神状态改变。急性心肌梗死（AMI）是CS的最常见原因，占70％的病例，在5-10％的AMI患者中发生。尽管取得了重大的治疗进展，但近年来，在AMI患者中CS的死亡率仍然高得令人无法接受（40–50％）。由于近年来进入CS的重症监护病房的患者比例有所增加，因此，对于这些高危人群，就诊者应该从最新的信息中受益。
心源性休克的新分类
CS患者代表异质性人群，根据病因，疾病严重程度和合并症，其预后有所不同。心血管血管造影和介入学会（SCAI）最近根据CS的临床，生物学和血液动力学迹象，提出了一种新的CS分类，其特征是严重程度增加了五个阶段（A–E）（图1）。该计划的目的是为CS患者的床旁评估，预后和治疗优化提供一个简单的工具。它还旨在使CS的定义同质化，以在临床试验和注册中适当区分患者亚组。心脏重症监护病房入院时计算的SCAICS评分在10,名Mayo诊所队列中提供了可靠的风险预后分层，其中A-E期的患者比例分别为46.0％，30.0％，15.7％，7.3％和1.0％医院死亡率分别为3.0％，7.1％，12.4％，40.4％和67％（P0.）。
仅限于病灶病变或多支血管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）？
CULPRIT-SHOCK试验将例患者随机分为仅病变病变的PCI或直接多支血管PCI，用于CS并发AMI。复合主要终点（随机分组后30天内死亡或肾脏替代治疗）在多支血管组中更为常见（55.4％vs.45.9％，P=0.），并且主要是由死亡率增加（43.3％vs.51.5％）驱动的;P=0.03）。一年后，仅因病灶病变组的再次血运重建率（32.3％vs.9.4％）和因心力衰竭而再次住院治疗的发生率（5.2％vs.1.2％）更高。现在，最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南建议在这种情况下不要立即进行常规多支血管PCI，而其他病变的后期血管重建则可以进行。
去甲肾上腺素或肾上腺素？
在当前的实践中，去甲肾上腺素和肾上腺素仍然是CS中最常用的血管加压药。一项前瞻性多中心研究比较了肾上腺素和去甲肾上腺素在CS并发AMI中的疗效和安全性，因为难治性CS（主要安全终点）的发生率比肾上腺素更频繁（37％vs.7％，P=0.），因此该研究提前终止。主要疗效结果（从基线到72h的心脏指数演变）在各组之间无差异（P=0.4）。在一项包括16项研究和例CS患者的荟萃分析中，与其他药物相比，使用肾上腺素与调整后短期死亡率的风险增加相关（OR[95％CI]=4.4[3.4-6.4]）。名倾向匹配的患者（OR[95％CI]=4.3[3.0–6.0]）的一个子集证实了这一结果。总之，这些数据表明，对于CS患者，应将去甲肾上腺素而不是肾上腺素视为一线血管加压药。
非药物干预
经过有希望的实验结果后，一项随机对照研究评估了40例AMI伴CS的亚低温（33℃）治疗，未能证明24h后心力指数有所改善。随机分配后第30天的死亡率在两组之间也没有差异（60％比50％，P=0.55）。
标准化的基于“休克团队”的方案（包括及时诊断，强制性侵入性血流动力学监测以及及早和适当使用循环支持设备来治疗CS）与30天生存率显着提高，而年为47％（之前），分别为57.9％（）和76.6％（）（P0.01）。从该人群中得出一个简单的三类风险评分，包括人口统计学，实验室和血液动力学数据，可能有助于指导这种情况下的临床决策。
临时循环支持（TCS）
IABP-SHOCKII试验对例AMI的CS患者进行了随机分组，未能证明其在30天，1年和6年死亡率或任何其他次要结局方面对主动脉内球囊反搏（IABP）有任何益处。这些结果导致了IIIB类推荐，而在最新的ESC指南中则不建议常规使用。其它经皮短期TCS装置包括ImPella（ABIOMED公司，丹弗斯，MA，USA），所述TandemHeart它同时提供循环支持和气体（LivaNova，伦敦，英国）和静动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）交换。但是，ESC指南（IIb级，证据水平C）建议仅在选定的CS患者中考虑TCS植入。事实上，荟萃分析包括四个试验随机例患者要么TandemHeart?或ImPella（?=77）与IABP（?=71）显示出在30天死亡率无差异。最近，两项回顾性队列研究未能证明与ImPella一个好处。在谁收到ImPella名AMI患者的研究?从IABP-SHOCKII试验例患者匹配的倾向，存在在30天所有原因的死亡率没有显著差异（49％对46％，P=0.64）。在一个大型的注册研究包括例患者其中50％有CS，接受PCI与在美国的家医院TCS支持，使用ImPella的有人甚至与死亡率的增加（调整OR[95％CI]相关=1.17[1.10–1.24]P0.）。严重不良事件，包括出血，感染和中风的发生率，分别由ImPella支持的患者更频繁。较大的随机试验比较ImPellaCP针对在名AMICS患者常规治疗正在进行。
尽管VA-ECMO目前是CS中最常用的TCS模式之一，但仍迫切需要支持其使用的高级科学证据。一个国际ECMO专家小组的立场文件主张建立一个多学科的专家小组，以指导ECMO的机构使用和接受该治疗的患者的特殊治疗。明确定义的患者选择和对并发症的仔细