ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中经常会出现非罪犯病变（NCL）。近期随机临床试验显示，STEMI后进行完全血运重建可改善患者预后。那么，该如何更好地确定STEMI后哪些患者需要进行非罪犯病变的血运重建治疗，又该在何时进行血运重建治疗呢？近日，JACC发表的综述对此进行了汇总。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。十大要点
1.STEMI患者经常存在非罪犯病变。2.近期随机临床试验的结果表明，STEMI后进行完全血运重建可改善患者预后。3.本文回顾了如何更好地确定哪些非罪犯病变需要进行血运重建和血运重建时机的相关试验及推荐。4.尽管现有数据提示完全血运重建可使STEMI患者获益，但目前尚未确定非罪犯病变血运重建的最佳评估方法和时机。5.在因特定指征而手术或住院期间，急性期或亚急性期的生理变化或影响非罪犯病变评估。6.由于STEMI的短暂性生理变化，血管造影和瞬时无波型比率（iFR）可能会高估非罪犯病变的严重程度，血流储备分数（FFR）可能低估非罪犯病变的严重程度。7.目前尚未确定STEMI后应用哪种方法可以更好地确定非罪犯病变的功能意义，医生可选择自己最为熟悉的方法。在解释结果时，医生应考虑STEMI的影响以及STEMI后的评估时间等。8.非罪犯病变评估和血运重建的最佳时机尚未确定，未来有必要进行前瞻性试验，以解决这些问题。9.目前尚缺乏比较直接或择期完全血运重建的大型临床试验，通常建议择期进行非罪犯病变血运重建，但应考虑在进行特定治疗程序时进行功能评估。10.若非罪犯病变的功能意义明确，且预计可耐受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，即刻进行完全血运重建是合理的。01对非罪犯病变进行血运重建可使患者获益？
尽管研究存在一定的局限性，但多项相关试验支持对非罪犯病变进行完全血运重建，无论是在本次入院期间还是在再入院时进行择期非罪犯病变血运重建均可使患者获益。研究证实，完全血运重建策略与主要不良心血管事件风险降低相关，其主要由心肌梗死和再血运重建减少驱动（表1）。表1非罪犯病变血运重建相关研究现行欧洲指南建议，在STEMI合并多支血管疾病的患者出院前，考虑对非罪犯病变进行常规血运重建。美国指南建议，血流动力学稳定的多支血管病变患者进行完全血运重建，无论是在直接PCI时，还是分次进行。结论1：在STEMI患者中进行完全血运重建可使患者获益，但目前尚不确定对非罪犯病变进行血运重建的最佳评估方法和时机。02如何识别和评估非罪犯病变？
STEMI期间冠状动脉张力和生理学的短暂变化可影响非罪犯病变严重程度的评估。强烈建议，STEMI患者进行急诊冠脉造影，并立即对罪犯血管进行血运重建治疗。此时，可识别出具有重要意义的非罪犯病变，并可直观地评估其血管造影的严重程度。然而，即使在病情稳定的患者中，血管造影也并非总是评估非罪犯病变功能意义的良好指标。现行STEMI指南建议，对非罪犯病变进行功能测试，以记录患者的潜在缺血。目前指南推荐，在因特定指征入院期间，应考虑对非罪犯病变进行血运重建治疗。于是这便导致了一系列问题的提出：在因特定指征进行某种程序或住院期间，能否可靠评估非罪犯病变的功能意义？如果可以进行可靠地评估，有哪些方法可以使用？对于评估的可靠性，STEMI后冠脉的生理学可能会发生短暂变化，因此与其他情况（＞14天）相比，在急性和亚急性情况下，非罪犯病变的功能评估或存在差异。此外，STEMI急性期的微血管改变或导致静息和充血指数的不同，不仅仅是在梗死区域，在非罪犯血管灌注的远端血管亦是如此，如中心图、图1和图2。因此，在非罪犯动脉中，充血血流可能减弱，静息血流或增加，尤其是在大面积梗死患者中。中心图STEMI患者非罪犯病变的评价和处理图1急性、亚急性和稳定状态下冠脉生理的短暂变化图2非罪犯病变评估的侵入性技术示意图：优点和