这是一个谈“梗”色变的时代，心肌梗死作为威胁我们健康的一大杀手，越来越引起大家的重视。随着人口老龄化的加速，有三高、心血管疾病老人的家庭越来越多，如何在心梗来临时做出准确判断并采取合理的处理方式，今天我们就来讲讲心梗来临时，怎么做才靠谱？
防不胜防的心肌梗死
典型的心肌梗死症状多表现为：心前区、胸骨后区的突发性持续疼痛，并伴有大汗淋漓、面色苍白、濒死感。但是还有一部分患者表现出肩背痛、上腹痛、咽喉痛、牙痛、关节痛等不典型症状。甚至在部分糖尿病的老年患者中，由于糖尿病的神经损害造成疼痛不敏感，表现为无痛性心肌梗死，更是让人防不胜防。
（心梗发生时疼痛部位示意图）
如果您和您的家人出现以下症状，请保持警惕，尽快就医检查：
1、有心绞痛病史的病人，发病频率提高、症状加重、持续时间加长，含服硝酸甘油疗效差；
2、没有心绞痛病史的人，突然出现一些胸闷、气短、烦躁不安等症状；
3、出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等急性左心衰竭症状；
4、牙痛，胃部、左侧肩部持续疼痛，单纯应用止痛药物效果差。
时间就是心肌
心肌就是生命
心肌梗死在短时间内就可以威胁生命，心肌梗死的主要原因是给心肌供血的冠状动脉血供突然急剧减少或中断，使相应的心肌严重持久的缺血而引起的心肌坏死。缺血时间越长，心肌受到的损伤就越严重，而发病后越早治效果越好，要知道：“心肌就是时间，时间就是生命”。如何能够尽快地得到救治，是心肌梗死治疗的关键问题！
一、当心梗来临时，千万不要逞强，抓住*金抢救时间是关键
无论何时何地，一旦怀疑发生心肌梗死，第一时间拨打急救电话是放之四海而皆准的道理。也许我们普通人无法准确判断是否心肌梗死，那就尽快把自己托付给专业的医生。如果自己无法拨打电话，求助于家属或者身边的人，也是争取时间的好办法。
如果，当您发病时，请您
☆用力咳嗽；
☆用力捶胸；
☆趴在地上，滚压胸膛。
二、当心梗来临时，保持冷静，平卧减轻心肌负担
在等待救援人员的时间里，冷静处置自己，平卧休息是最好的选择。一定要停止所有的活动，情绪激动和活动会造成心脏耗氧量增加，增加疾病的危害。有条件的情况下，还可以吸氧，在一定程度上改善氧供。
不要病急乱吃药
硝酸甘油
可以在一定程度上扩张冠脉血管，改善心脏供血，但是在心肌梗死发生的时候，它的效果是非常有限的。在含服硝酸甘油后，如果胸痛症状没有明显的好转，不要完全寄希望于增加药量，过多的应用硝酸甘油引起血压降低，反而会进一步减少冠脉的血供。
阿司匹林
是心血管疾病的常用药物，也是心肌梗死的抢救治疗时的必备药物。但是，请不要自己盲目应用！急性胸痛的原因有很多，在其他疾病，比如发生主动脉夹层的情况下，所谓的“嚼服mg阿司匹林”，可能就会成为把你推向*门关的一双黑手了。
冠心病患者如何有效应对心梗
面对心肌梗死的打击，其实我们每个人都是脆弱的，做好每一个细节，做好每一个选择，才能帮助我们战胜疾病，挽救自己。尤其是已经明确诊断的冠心病患者，在日常生活中，建议您做好这样的准备：
☆整理好所有的病历资料，以备不时之需。在突发疾病时，“顺手”携带所有的资料，交给医生，能够帮助医生尽快了解病情，开展救治工作。
☆家中配备血压计、制氧机，或者血糖仪。在突发疾病时，自测血压、血糖，在一定程度上，指导后续的救治方案。
☆准备并及时更新心血管病药物，比如硝酸甘油。在突发疾病时，我们往往在第一时间想到“吃药”，因此，药物是否在有效期，是第一道保障。
☆跟自己的家人和亲属交流病情，让他们知道您近期的心脏状态。在突发疾病时，也能够及时地得到他们的帮助。
☆医院，尤其是具备医院，在突发疾病时，医院就诊，是保障生命安全的重中之重。
当心梗来临时，请您务必尽快就医！时间就是生命！
医院提醒您：
如果您怀疑自己或者家人是心肌梗死的患者，请务必尽快到具备医院就诊，急诊科或者心内科医生会根据您的发病情况、心电图、心肌酶的结果，来判断是不是心肌梗死。一旦诊断成立，需要进行后续的药物或者介入手术治疗。
当需要您或者家属签字的时候，请不要犹豫，选择相信！我们一直在强调：“时间就是心肌，心肌就是生命”。希望“背对急诊室”的悲剧，不再发生。
如突发心梗，我们会第一时间为您和您的家人提供专业救助！
德达医疗
您身边的心血管健康卫士
医院
医院隶属于创新医疗服务提供者德达医疗，是一家按照国际标准JCI建设的以心血管为医院。提倡国际化标准的高品质医疗服务，是美国哥伦比亚大学心脏中心在中国的临床合作伙伴。医院及其诊所网络将逐步建立以心血管疾病为重点的一体化综合医疗服务平台，造福华东乃至全国的心血管疾病患者。
DeltaHealthHospital,asubsidiaryofDeltaHealth,aforeign-investedinnovativehealthcareprovider,isacardiovascular-focusedgeneralhospitaldesignedandconstructedinaccordancewithJointCommissionInternational(JCI)standards.Thehospitalprovidesinternationallystandardized,high-qualitymedicalcare,andistheonlyChinesemedicalinstitutiontoestablishaconsultationandadvisoryrelationshipwithColumbiaHeartSource.DeltaHealthHospitalis
急性心肌梗死伴完全性束支阻滞的心电图解析
马虹
医院
心肌梗死；束支阻滞；心电图
一.正常心脏的心室除极和复极
正常心脏，窦房结发出冲动后，电激动使心房除极产生P波，与此同时，电激动沿结间束下传至房室交界区并缓慢传导经过该区。此后，电激动便沿着左、右束支迅速下传至心室，使心室除极产生QRS波，之后心室复极产生ST段和T波。这样，每个心动周期，依次在心电图上出现P波、PR间期、QRS波、ST段和T波。
左束支粗短、右束支细长，故心室最早开始除极的部位，即电兴奋最早部位是室间隔左侧中下1/3处，由此整个心室开始除极，除极的大致顺序如图1所示。心室的复极过程对应于心电图上的ST段和T波，通常T波方向与QRS波主波方向一致，即QRS波主波方向向上的导联上，T波直立。
图1为整个心室除极过程。如果将整个心室除极过程人为划分为5个向量，其电激动的部位和综合向量的方向如下：向量1：室间隔除极，综合向量自左向右；向量2：两侧间隔旁区除极，综合向量向前、下；向量3、4：右室及左室游离壁除极，综合向量向左和左上；向量5：左室游离壁基底部、右上室间隔面除极，综合向量向右、上、后。
二.完全性右束支阻滞时的心室除极和复极
当发生完全性右束支阻滞（CRBBB）时，心室除极和复极有一些改变，其中初始向量与正常类似，而终未向量向右，后者是右室除极延迟且无左侧心室除极对消所致，如图2所示：向量1：左室间隔除极在V1导联产生起始小r波，在V5、V6和Ⅰ导联产生起始小q波；向量2：左室游离壁除极在V1导联产生深S波，在V5、V6和Ⅰ导联产生高R波；向量3、4右侧室间隔与右室游离壁延迟、缓慢的除极，在V1导联产生终末宽大的R波，可有顿挫切迹；在V5、V6和Ⅰ导联产生终末宽S波（图2）。CRBBB时因为心室的除极过程发生变化，导致心室复极过程发生变化，产生继发性ST段和T波改变。CRBBB时的心电图有以下表现：①V1、V2导联呈rsR’型，或呈宽大切迹的R波；V5、V6呈qRs型或Rs型，S波增宽；
②Ⅰ导联终末宽钝S波、aVR导联终末宽钝R波；
③QRS波时限≥0.12s，电轴右偏；
④继发性ST-T改变：T波与QRS波群主波方向相反。
图3是1例CRBBB的心电图。
三.AMI合并CRBBB时的心室的除极与复极
急性心肌梗死（AMI）合并CRBBB时，心电图有以下特点：①CRBBB时心室除极的起始向量与心室正常除极的起始向量无本质差别，发生AMI时Q波不被掩盖；②发生急性心肌梗死时，CRBBB的ST-T形态由继发性改变转变成原发性改变，ST段与T波变化的特点与不合并CRBBB的AMI一样；③AMI合并CRBBB时，QRS波终末部分形态不变。换言之，AMI合并CRBBB时，两者的心电图特点都充分表现，互不掩盖。图4为1例AMI合并CRBBB的心电图，其图形为AMI图型与CRBBB图型相叠加的表现。与图3比较，除有CRBBB心电图特征外，在胸导联上可见病理性Q波，抬高的ST段及T波改变等具有心肌梗死的心电图特征。
四.完全性左束支阻滞时的心室除极与复极
当发生CLBBB时，与正常情况相比，心室的除极和复级有较大改变，初始向量与正常几乎完全不一样，而终未向量则仍向左后，后者是左室除极延迟且无右侧心室除极对消所致，如图5所示：①CLBBB时，激动通过右束支下传，右侧间隔部先除极，起始向量自右向左，与正常自左向右的除极方向完全相反；②室间隔缓慢的右向左除极（向量2）及其后左室游离壁缓慢的右向左除极（向量3）在V5、V6和Ⅰ导联产生宽大平顶形R波，顶部有顿挫或切迹，在V1导联产生宽大S波，可有切迹；③心室除极方向完全由右向左，在V5、V6和Ⅰ导联不出现q波和S波；④CLBBB时因为心室的除极过程与正常不同，导致心室肌复极发生变化，故有继发性ST段和T波改变。参考纽约心脏病学会诊断标准[1]，CLBBB心电图有以下表现：①QRS波时限≥ms；②Ⅰ、aVL、V5和V6导联R波粗钝或切迹，偶尔V5和V6导联R波呈“M”形；③V1、V2导联S波宽阔、r波较小，或r波缺失使V1、V2导联呈QS形；④QRS波中部可有切迹或平台；⑤左胸前导联QRS波起始处无q波。图6为1例CLBBB时的心电图。
五.AMI合并CLBBB时心室的除极与复极
因为CLBBB时改变了心室除极时的初始向量，因此容易混淆心肌梗死的诊断：①CLBBB时，V1、V2导联的QS波形可能误诊为心肌梗死；②AMI合并CLBBB时，V5、V6、Ⅰ导联不出现Q波（并非绝对）可能漏诊AMI。当AMI合并CLBBB时，ST-T由继发性转为原发性的变化是诊断AMI的重要线索。
AMI合并CLBBB时心电图可能出现的变化：①V5、V6、Ⅰ、aVL导联出现Q波；②Cabrera征：V2~V4导联S波有切迹；③Chapman征：V5、V6、Ⅰ、aVL导联R波升支有切迹；④Ⅲ、aVF导联出现Q波，aVF导联Q波时限超过50ms。这些早年的心电图研究由于研究条件和病例数限制，没有被广泛接受。其后Kindwall等[2]的研究认为，以上心电图特征中，只有Cabrera征是诊断AMI合并CLBBB很可靠的指标，其他指标的价值都较低。
年Sgarbossa等[3]通过在GUSTO-1（n=）试验中对例AMI合并LBBB患者的研究，提出了3个独立的心电图诊断标准：①ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；②（2）V1、V2、V3导联ST段下移≥1mm（3分）；③ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。评分3分以上特异性很高，如仅有第3条（2分），需进一步检查明确。此后仍有较多关于AMI合并LBBB心电图诊断标准的回顾性和前瞻性研究，但没有提出比Sgarbossa更有影响力的标准，大多数的研究主要还是对原有诊断标准的验证和评价。现多认为Sgarbossa标准有很高的特异性，但敏感性较低。尽管如此，该标准仍获得较为广泛的认可。
图7中，Ⅱ导联上ST段同向性上抬1mm，V2、V3导联ST段下移1mm，Ⅲ、aVF导联上ST段异向性上抬5mm，评为10分，据此可以诊断为“急性下壁心肌梗死合并LBBB”。
8中，A图为胸痛发作之前描记，为CLBBB；B图为胸痛发作10h描记，与A图相比，V1~V3导联上ST段异向性抬高≥5mm，V4、V5导联上ST段同向性抬高≥1mm；按Sgarbossa标准评分为7分，提示原有的CLBBB合并有急性前壁心肌梗死。
心电图诊断AMI合并CLBBB时，与无束支阻滞的AMI一样，仍然是从QRS波群、ST段和T波改变这三个方面去寻找依据。年Sgarbossa标准提出以前，多是从QRS波群改变进行诊断和鉴别诊断；而Sgarbossa标准则主要从ST段着手，其中ST段同向性上抬≥1mm评分为5分，超过了3分的切点线，有此表现时即可诊断为AMI合并CLBBB。年Lopes等[4]报道的例ST段抬高的AMI患者中，仅98例（1.7%）合并LBBB，他们仍是以ST段同向性上抬≥1mm作为AMI合并CLBBB的诊断标准。
AMI合并CLBBB至今没有很满意的心电图诊断标准，心电图上出现的迹象或提示越多，诊断的准确性越高，Sgarbossa标准很有参考意义。对怀疑AMI合并CLBBB的患者，不应仅凭一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，并结合临床表现及生化标志物的动态变化，或借助超声心动图协助诊断。当CLBBB高度拟诊合并AMI，又有直接PCI血管重建指征时，冠状动脉造影可明确诊断。
AMI合并CRBBB/CLBBB是一种特殊的心电图现象。CRBBB的存在对AMI诊断不造成影响，CLBBB存在时诊断AMI比较困难，虽已有若干经验和规律，但至今仍没有很满意的、被广泛接受的标准，Sgarpossa标准值得参考。
版权临床心电学杂志
免责声明
平台推送文章来自网络，仅供学习，不做它用。如有错误或涉及版权归属，请联系删除，谢谢支持。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇