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本期主持：余小医院
心梗后室间隔穿孔救治系列报道
来医院心内科李国庆教授团队的经验
各位专家、同道，大家好！今分医院心内科李国庆教授团队关于救治急性心梗后室间隔穿孔介入封堵救治经验，不足之处请各位不吝赐教！便于共同学习提高！
受篇幅所限，分享其中两例尤为典型病例，请大家指教！
case1
男性，54岁，以“胸痛、胸闷1月，气短伴双下肢浮肿15天”外院转入！HBP病史8年，最高血压/05mmHg
首先行靶血管血运重建！如下
IABP辅助下PCI
PCI一周后行室间隔穿孔介入封堵治疗！
问题来了，穿孔不止一处，怎么办呢？
因心衰持续加重，不能有效纠正，一周后再次行介入封堵（另一穿孔），过程如下：
PTCA导丝成功经未封堵的小孔穿过，抓捕器至肺动脉内抓捕
抓捕成功，牵拉至下腔静脉
成功建立轨道后，使用二枚封堵器封堵成功！如下：
以上过程为两个封堵器治疗多孔室间隔穿孔，术后封堵效果良好！影像学上无显著的残余分流！那么术后超声结果如何呢？
术后患者自觉症状良好！一般活动无明显受限！三月后随访超声！如下，LVEF显著上升！
室壁瘤面积略有缩小，对比术前及术后三月超声结果，LVEF没有明显下降，说明至少没有恶化！患者自觉症状是显著改善的！
小结case1经验：
当遇到室间隔穿孔多孔型时，优先选择大的穿孔进行封堵治疗！一是减轻患者经济负担！二是大的封堵器边缘可能压迫小的穿孔，起到一个封堵处理几处穿孔的救治效果！在总结该病例的经验教训后，我们救治了下面的患者！详细见case2
case2
男，43岁，以“间断胸痛、胸闷3月，再发1周”外院转入！
既往于年1月14突发胸痛，外院诊断急性前壁心梗，20天后外院IABP辅助下行PCI治疗！心梗三月后，PCI术后一月后转入我院行室间隔穿孔封堵治疗！
靶血管重建无特殊，不详细描述
PTCA导丝通过穿孔处（造影显示位于较小的穿孔内），在该导丝标记下，进另一PTCA导丝在造影剂指示下试图穿过大的穿孔！以提高介入封堵手术疗效，减轻患者经济负担！
PTCA导丝在造影剂指示下，成功进入大的穿孔！如上
封堵成功！左室造影显示介入封堵效果显著，残余少量分流（如上）
术后超声如下图
小结该病例结合case1，套一句俗话“搂不着大的不撒网”！
总结：医院心内科主任李国庆教授介绍，截止目前，李国庆教授率领的团队已完成此类危重症手术7例（受篇幅所限，抱歉不能一一展示），成功6例，失败1例（原因为穿孔面积太大，市面上最大型号封堵伞也不能挂靠牢固）。
经验分享：
①心梗后合并室间隔穿孔封堵，封堵与先心病室间隔缺损封堵有所不同，因患者心功能基础差，多合并多处穿孔，且孔缘不规整，封堵难度高、风险大；
②术中需严密监护、医护技紧密配合，术中可能需要紧急处理心衰、恶性心律失常等概率大大增加；
③据李国庆教授介绍，目前没有专用导管及导丝用于此类特殊手术。既往经验不足时，仍按先心病室间隔缺损常规封堵办法，选用多功能造影导管或猪尾导管进长“面条”导丝过缺损处去右心体统，随后建立轨道完成手术，然而医院心内科李国庆教授介绍:经实践证明，急性心梗室间隔穿孔特点类似于“喀斯特地貌溶洞样腮状多孔型”，采用常规办法不能确定封堵的是大孔还是别的小孔，我单中心经验，常使用JR4GC至左室，Runthrough导丝选择穿孔，猪尾导管高压注射对比剂证实导丝位置（大孔？小孔？），抓捕器抓捕PTCA导丝至下腔静脉后，将JR4指引导管拉至下腔，再换用0.35长导丝建立轨道！
④既往经验不足时，只要导丝能通过至右室即进行封堵，现在团队经验逐渐丰富后，确定在各穿孔大小后，封堵大的穿孔，通过选择稍大的封堵器封堵大的穿孔同时，将周围小的穿孔一并封堵，起到了良好效果！
⑤通过以上病例发现，及时封堵大的穿孔，仍有部分有残余分流，可能原因：
a，穿孔不规整，规整的封堵器难以全面封堵；
b，封堵术即刻左向右分流通过封堵伞面间隙，此情况在伞面内血栓机化后可消失，病例中随访（B超已证实）；
⑥为什么不能选择急诊开胸搭桥+室间隔穿孔缝合呢？原因在于，此类病人急性期开胸面对坏死水肿期的心肌，外科缝合困难，待到心梗三月后能够缝合时，多数已死亡；即使患者侥幸存活，多数患者LVEF较低，耐受全麻及开胸手术条件差，死亡率高！本中心此方法有效降低了急性心梗合并室间隔穿孔急性期病死率！请各位专家多提意见，不吝批评指正！共同进步，改善此类危重患者预后！
专家意见
靳志涛（医院）：
学习了，在此方面，朱鲜阳教授和秦永文教授做了大量工作，也有相关文章发表，今次学习到贵中心的操作细节，非常受益，有以下几个疑问想请教：
1.时机，梗死后多久行封堵术为宜？
2.适应症，哪些选择介入？哪些选择外科？
3.与PCI的关系，是先行PCI还是封堵？
4.在等待封堵过程中，如何治疗机械性并发症所致的心衰？
5.第一例，入院后一周就上台了，会否太早？
王琦光（医院）：
1.心肌梗死后从发生室间隔穿孔时间算起最好3周以后行室间隔穿孔封堵术，穿孔后时间越长越好。
2.适应症:主要看超声，穿孔边缘可以，对瓣膜没有影响，可考虑介入，还要警惕封堵器对腱索的损伤，还可以在达到穿孔时间3周后行冠脉造影同时行左室造影进一步判断采用介入还是外科
3.与PCI的关系，建议可以的话是先行封堵，封堵成功后择期再考虑PCI，且最好间隔一段时间
4.在等待封堵过程中，如何治疗机械性并发症所致的心衰:抗心衰药物治疗，必要时上IABP
5.第一例，入院后一周就上台了:这个问题与第一个问题差不多，主要看穿孔后时间，而不是入院时间，如穿孔后1周，应该是早了点！
一些建议，供参考
余小林（医院）：
靳教授提出的非常好的问题，这类问题确实值得深入讨论，刚才同李国庆主任进行了电话沟通，现针对您提出的问题进行一一回答，若有不足之处请指正！
①针对封堵时机，我单中心经验是最早在急性心梗后15天进行封堵，至于如何把握封堵时机问题，目前无定论，既往救治经验表明，此类患者拖的时间越长，预后越差，因此需要结合患者个体化病情，如心、肾功能状态；血流动力学恶化程度、肺部感染情况，原则是宜早不宜迟（也不能过早，否则室间隔穿孔处坏死心肌可能在封堵过程中牵拉封堵器至穿孔继续扩大撕裂风险）；
②适应症方面，需要借助超声支持，提前摸清室间隔穿孔位置、穿孔的大小、大概形态、距离心尖部距离等，对于适合介入封堵的穿孔做到心中有数，而对于穿孔靠近心尖部或者左室流出道附近的不适合做介入封堵的，考虑改善心功能后争取外科；
③针对PCI和封堵孰先孰后的问题，我科经验：争取一切努力首先开通靶血管，理由：尽最大程度保护/挽救濒临坏死心肌，尽最大程度改善心功能；
④在处理心梗后室间隔穿孔机械并发症所致的心衰，常规药物方案显得力不从心，我科在一旦确诊后，立即置入IABP（对于不宜搬动的患者，床旁安置），条件许可可使用ECMO，迅速改善心功能，为争取介入封堵治疗争取机会！
⑤Case1，是以“胸闷、胸痛1月，气短伴下肢浮肿15天”转入的，这个病人在外院确诊急性心梗到转入我科，已经一月病史。在积极纠正心功能后，先行PCI，在PCI成功后一周进行的介入封堵。
王琦光（医院）：
对于此类病人，应该是具体问题具体分析，我们也做过穿孔后两周行封堵术的病人，有的成功，有的就失败了，失败的病人就是封堵的时候，穿孔直径越拉越大。所以综合我们的经验，我们认为穿孔三周后，会更好一些。如果病情所需，至少也要在两周以后才考虑行封堵术。
另外，关于先行PCI还是先行封堵的问题我们中心更倾向于先行封堵术。因为PCI术后需要服用抗凝药物治疗，这种情况下再行封堵，特别是对于较大穿孔的封堵术后病人，容易发生溶血，我们中心碰到一个病人先行的PCI再行封堵术,术后发生了严重溶血，没有办法的情况下，仅保留了低分子肝素，三天后患者溶血消失，但过程中特别担心发生支架内再狭窄，因此，还是建议在病情允许的情况下，先行封堵，再行PCI。
前期的心功能的维持是非常关键的环节，同意余小林老师关于心衰的治疗措施。
供参考！
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