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导语：CS患者需要预先使用P2Y12？抗血小板药物争论继续...
原文翻译：西南心血管--罗晓佳
正方：
医院，心脏病学家StefanJames
反方：
法国某大学医学中心GillesMontalescot
正方:急性冠脉综合征是由冠脉内血流阻塞，血栓形成导致心肌缺血和细胞死亡所引起。血栓负荷，冠脉内血流减慢以及心肌灌注减少都是临床预后不好的预测因素，包括再发心梗，支架内血栓和死亡。对于大多数ACS患者来说，及时启动抗栓治疗联合PCI是对预后和心肌再灌注的优化方法。
通过P2Y12血小板受体通路的血小板活性抑制是ACS患者行PCI术中和术后的基石药物，可以减少围手术期和早期术后血栓性并发症。ACS的临床随机试验和一个超过人的荟萃分析结果显示：与直接PCI相比，PCI之前预先使用氯吡格雷将明显降低缺血并发症同时不增加主要出血事件。
ACS患者在PCI时使用高效的P2Y12受体抑制剂普拉格蕾优于氯吡格雷。然而在ACCOACT研究中，在非ST段抬高性心梗患者采用PCI术前和术中各半剂普拉格蕾，与PCI术中全剂普拉格蕾比较，没有显示出优势，而主要出血风险增高。
替卡格雷，可逆性结合高效的P2Y12受体抑制剂，在PLATO研究中明显优于氯吡格雷。坎格雷洛，一个高效的P2Y12受体抑制剂，在PHoenix试验中，与氯吡格雷比较，坎格雷洛，可以减少围手术期和早期术后不良事件发生。这些资料显示，PCI术中使用高效的血小板抑制剂对于围手术期和术后早期不良事件的避免有重要作用。
比伐卢定作为单线用药陆续在Horizons－AMI，EUROMAX和目前的研究HEAT－PPCI中被发现有很高的早期支架内血栓风险，缺乏足够高效的血小板抑制作用。
早期使用高效P2Y12受体抑制剂的潜在风险就是增加出血事件，特别是对于需要急诊CABG的患者。然而，PLATO研究显示替卡格雷在CABG患者有明显益处。在CABG前停用2天。而且对于急性ST段抬高性心肌梗死患者行急诊CABG不再是一个合理的选择。在瑞士，只有0.02%的患者行直接PCI后需要急诊CABG。对于NSTEMI来说，更不需要急诊PCI。
因此，根据指南推荐，STEMI和NSTEMI应该在PCI之前越早使用阿司匹林和P2Y12抑制剂越好。鉴于STEMI在入院之前也有很高的误诊率，因此对于使用高效的P2Y12抑制剂需要进行评估患者的状态，病史，心电图。除非ATLANTIC实验结果否定这种治疗方案。
反方：对于NSTEMI患者，预先使用口服P2Y12拮抗剂治疗是需要一定的时间才能完全发挥药物活性。这个观点是来自CURE研究，对于保守治疗的患者氯吡格雷显示出较慢的药物活性。然而，对于新型P2Y12拮抗剂来说，在ASSOAST实验中，其起效非常迅速。普拉格蕾在1小时内起效。在预先使用普拉格蕾组的总出血风险是对照组的3倍，威胁生命的出血是对照组的6倍。可见对于缺血的治疗没有益处只有害处，而且在亚组分析中也没有肯定的风险效益比值。术前使用普拉格蕾并没有很好阻止术前心梗的发生，反而带来出血并发症。
对于可以（小于48小时）快速行介入治疗的患者，术前常规服用P2Y12拮抗剂不是有价值的选择。而且这里有足够的证据反对NSTE－ACS术前使用药物：
（1）预先使用GPIIb／IIIa抑制剂在两个大型随机实验有相似的结果；
（2）使用氯吡格雷带来相似的危险：不确定的益处合并有创的策略；
（3）替卡格雷没有相关数据资料。
在冠脉造影之前，与STEMI不同，NSTE－ACS患者同时需要确诊和支架治疗的可能性是有限的。随机对照和登记研究表明，高达15%的NSTE-ACS患者不经过造影就可以确诊冠心病，高达10%在住院治疗期间行冠状动脉搭桥手术，以及高达25%的患者药物治疗后无需血运重建。这些患者在冠脉造影之前都是过度治疗。因此对于NSTE－ACS患者，我们因该首先