刘霞
医院
２０世纪３０年代，心电图应用于运动负荷试验，称为运动心电图。２０世纪６０年代，运动心电图广泛应用于临床诊断心肌缺血。在过去的几十年中，运动心电图有了很大的发展，本文根据２０１３年美国心脏协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）发布的用于试验和训练的运动标准，更新运动心电图的解读。２０世纪２０年代末，Ｍａｓｔｅｒ首先发表了运动中脉搏和血压改变用于评定心脏功能的论文，由此开创了运动负荷试验（运动试验）。运动试验中所观察的指标，有一个逐渐发展的过程。最初所能观察的指标是反映血流动力学的指标，主要有心率和血压两项。
２０世纪３０年代，Ｍａｓｔｅｒ将心电图记录作为运动试验的重要观察指标，用于评定心肌缺血。
此后，心电学指标成为运动试验主要的参数，称为运动心电图。在运动心电图中，可观察的参数包括：心率、ＱＲＳ波、ＳＴ段、Ｔ波和心律失常。其中，运动中的ＳＴ段改变具有诊断心肌缺血的价值，目前它是运动试验中最重要和最常用的参数。
２０世纪６０年代，随着心电技术和计算机技术的发展，运动试验开始广泛应用于临床。
１９９７年美国心脏病协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ）发布了运动试验的指南，２００２年更新了指南［２］；２００１年ＡＨＡ发布了用于试验和训练的运动标准，２０１３年更新了这一标准，对运动心电图有了新的观点，包括运动试验的临床应用和有关运动心电图解读的更新。
１ 临床应用
以往经典的运动试验临床应用包括：
①诊断冠心病；
②已确诊冠心病患者的危险性及预后评定；
③心肌梗死后危险性及预后评定和心脏康复治疗；
④对特殊人群，如女性、无症状者、血管再通术前后、心脏瓣膜病患者和检出心律失常者；
⑤儿童运动试验。
更新标准中新增的运动试验临床应用包括：
①诊断冠心病；
②评定已确诊冠心病的严重程度；
③预测心血管事件和心源性死亡；
④评定运动能力和耐量；
⑤评定运动相关的症状；
⑥评估心率变时性功能、心律失常和对植入性器械治疗的反应；
⑦评估对医学介入治疗的反应。
运动试验用于诊断心肌缺血，已经有６０年的历史。在过去的几十年中，运动试验的重点在于评估心血管疾病的危险性，而不是简单地发现冠脉狭窄，最终改善预后成为运动试验的主要目的。这是运动试验临床应用的重大变迁。
２ 运动心电图
２．１ 导联系统
运动试验中心电图的记录导联，同样也有一个逐渐演变的过程。最初的心电图记录仅能记录单导联，２０世纪６０年代起，对于心电图记录导联的选择，最常用的是Ｖ５导联或ＣＭ５导联。单导联中，胸前Ｖ５导联的价值胜过下壁导联，１２导联中诊断冠心病最有价值的是Ⅰ、－ａＶＲ、Ｖ４～Ｖ６导联。单导联中，特异性为９５％时的敏感性，Ｖ５导联最高。无心肌梗死病史和静息心电图正常者，胸前导联是冠心病可靠的指标，下壁导联只能提供很少的附加诊断信息；静息心电图正常者，运动诱发下壁导联ＳＴ段压低，诊断冠心病的价值很小。
随着心电技术的发展，１２导联心电图记录用于运动试验中。１９６６年，Ｍａｓｏｎ和Ｌｉｋａｒ提出了改良１２导联系统，将安放在肢体的电极改良为安放在躯体，称为躯体１２导联系统（图１）。它随着运动试验的普及而被广泛用于临床。尽管有研究认为躯体１２导联是良好的改良导联，由电极位置改变而产生的心电图图形误差是在被允许的范围之内，但也有不少研究者比较了躯体１２导联系统与常规１２导联系统，结果显示二者所记录的心电图存在差异性。因此，躯体１２导联并不是常规１２导联，在记录躯体１２导联心电图前，应先记录常规１２导联。２０１３年发布的标准中，躯体１２导联被认为是标准的运动试验导联系统。
２０１３年发布的标准［４］中，再次指出双极ＣＭ５导联是有价值的双极胸前导联，对于检出运动诱发心内膜下心肌缺血的敏感性最高，是最常用的单导联；其原理是电极方向与左室腔自心底部致心尖部的长轴一致。敏感性其次的是－ａＶＲ导联，ａＶＲ导联的反向导联，其额面上位于Ⅰ和Ⅱ导联之间，电极方向与左心室的长轴一致，－ａＶＲ导联ＳＴ段压低对应ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，与心内膜下心肌缺血有关，有助于发现左主干或左前降支近段病变引起的心肌缺血。许多年来，ａＶＲ导联无论在静息心电图还是在运动心电图中，都是被忽略的。
通常导联越多，敏感性越高；多导联系统中，侧壁胸前导联可以发现９０％的ＳＴ段压低。２０１３年更新的标准［４］中再次强调，运动诱发的心内膜下心肌缺血的ＳＴ段压低，与急性心肌梗死的ＳＴ段抬高不同，不能定位受累的心肌区域。
２．２ 计算机辅助处理心电图
为了解决运动干扰问题，数字化心电图通常采用心动周期的叠加图，以计算机算法自动测量ＳＴ段移位。ＳＴ段移位自动测量能增加精确性，但是需要有可依据的点来确定基线，如ＱＲＳ起点和终点常用于计算机算法中。当心率增加时，Ｐ波埋入Ｔ波中，使得ＴＰ基线消失，因此计算机算法中常采用ＰＲ段作为等电位线。计算机自动测量可能发生的误差：①运动中ＰＲ段缩短，判断ＰＲ段终点可能发生错误，造成ＳＴ段移位测量误差；②不能自动判断ＱＲＳ终点。因此，再次强调计算机算法只能辅助诊断，不能替代人对心电图的解读。
２．３ 运动诱发心肌缺血的异常心电图改变
运动心电图中最重要的观察指标是ＳＴ段改变，但新的研究已经开始