本期作者简介
傅建伟，男，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，医院心内科主治医师，医院心内科电生理团队主要术者之一，擅长快速性心律失常的射频消融治疗，曾在美国Upstate医院研修学习，主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，发表SCI论文3篇。
本期指导作者简介
郑建雷，医学博士，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项，省厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。
大量证据表明导管消融手术在恢复和维持窦性心律方面优于药物治疗。最新的ESC/AHA/ACC/HRS各大指南均推荐对有症状的心房颤动（atrialfibrillation，AF）患者进行导管消融治疗。CASTLE-AF临床研究表明：与药物治疗相比，导管消融治疗可以降低房颤合并心衰患者的死亡率和住院率。近期其他研究也表明：与药物治疗相比，导管消融可以改善左心室射血分数（LVEF）、生活质量和6分钟步行试验。总所周知，NYHAIII/IV级或C期/D期的心衰患者死亡率增加。但心衰NYHA分级对房颤合并心衰患者导管消融后的死亡率和住院率的影响目前仍不清楚。近期在Circulation：ArrhythmiaandElectrophysiology发表的CASTLE-AF亚组分析评估了基线NYHA分级对导管消融治疗房颤合并心衰患者的影响。
研究设计
CASTLE-AF方案以多中心前瞻性对照的方式随机选择心衰和房颤并存的患者进行消融治疗和药物治疗。在基线检查时和5周药物优化治疗后，评估患者左室功能和NYHA分级。左室功能评估采用经胸超声心动图。这两个研究组在基线检查和每次定期随访（基线检查后3、6、12、24、36、48和60个月）进行分析。
为了评估左室功能损害的严重程度对治疗后预后的影响，我们将重度低射血分数（EF；20%）与中度至重度低射血分数（≥20%和35%）的患者进行比较。由于多种因素可能导致心力衰竭症状恶化，我们还评估了左室射血分数改善（LVEF增加＞5%且＞35%）的潜在预测因素。主要复合终点为全因死亡和心衰住院。
研究结果
随机分组：导管消融组（n=），药物治疗组（n=）。患者基线特征见表1。
研究结束时导管消融组有更多的患者的LVEF改善至＞35%（66.3%vs47.5%p=0.）。基线NYHAI/II分级和非缺血性心衰是导管消融后LVEF恢复至＞35%的预测因素（表2）。与药物治疗组相比，无论基线LVEF严重程度是重度（20%）或中/重度（≥20%和35%），导管消融组更少的患者发生复合终点（HR0.60；P=0.）、全因死亡（HR，0.54；P=0.）和心血管住院（HR，0.66；P=0.）（图1）。
图1:LVEF严重程度对主要复合终点/死亡/心血管住院的关系（A：主要复合终点；B：死亡；C：心血管住院）。
在导管消融组中，治疗时NYHAI/II级患者的临床结果改善最明显（主要终点：HR，0.43；P0.；死亡率：HR，0.30；P=0.）（图2）。
图2:NYHA分级对主要复合终点/死亡/心血管住院的关系（A：主要复合终点；B：死亡；C：心血管住院）。
导管消融组平均绝对LVEF增加值从基线到随访结束为8%（四分位间距2%~19%），药物治疗组为0%（-3%~-16%）。导管消融组有更多患者的LVEF增加＞5%（57.2%vs36.1%）。10个变量（持续性房颤，男性，年龄，NYHAI/II，心室心率，HF的非缺血性病因，无糖尿病史，高血压，胺碘酮治疗，房颤负荷）均未成为LVEF改善大于5%的预测因子（表2）。
研究结论：
AF合并HF患者是高度异质的，其预后也显著不同。基线NYHAI/II和HF的非缺血性病因似乎从导管消融治疗中获益最多。与NYHAIII/IV分级患者相比，NYHAI/II患者的临床结果的改善更明显，提示AF消融应在患者HF症状的早期阶段进行，而与LVEF严重程度无关。
之江心学评述：对于窦性心律的恢复和维持，导管消融优于药物治疗。在CASTLE-AF（伴有心力衰竭的心房颤动导管消融），与药物治疗相比，导管消融与较低的死亡率和住院率相关。本CASTLE-AF亚组分析进一步表明:导管消融与复合终点、全因死亡率和心力衰竭入院率显著下降有关，与基线时左心室收缩功能不全严重程度无关。在消融组中，与药物治疗相比，更多的患者在随访结束时表现出LVEF恢复至35%或至少5%。基线NYHAI/II分级的患者与消融后临床结果显著改善相关。非缺血性心衰是LVEF改善的重要预测指标。该亚组分析告诉我们：房颤导管消融应在房颤患者心力衰竭症状的早期进行！
参考文献
ImpactofLeftVentricularFunctionandHeartFailureSymptomsonOut