患者类型
√老年患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：70-79岁75心率：90-（次/分）15动脉收缩压：-mmHg34肌酐水平：4.0mg/dL28Killip评级：Class心肌酶水平升高：是14ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：31%9血肌酐清除率：15-30Ml/min35收缩压：-mmHg1心率：91-次/分6性别：女8是否心力衰竭：否0既往血管疾病：否0糖尿病：否0得分：高危（59分）本病例抗血小板策略的重点
●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；
●研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低；
●在老年患者多药联用的复杂情况下，与替格瑞洛相比，氯吡格雷与其他药物联用对患者临床结局影响更小。
援引指南或证据
●AHA/ACCNSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用说明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用，所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等；不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；替格瑞洛数据缺乏。
●PLATO老年亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。
病史资料（女，78岁）就诊时间：年11月5日。
主诉：反复胸痛5年余，加重4小时。
现病史：5年前患者活动后出现胸痛，胸闷等不适，疼痛呈压榨型，放射至背部，持续数分钟或数十分钟，入院前4小时，胸痛再次发作，症状较前加重，为进一步治疗，求治我院。
体格检查：T36.0℃，P96次/分，R20次/分，BP/74mmHg。
实验室检查：白细胞8.6×/L，红细胞5.04×/L，肌钙蛋白Ⅰ17.8ng/mL。
入院心电图：aVF导联，V7～V9导联ST抬高。
彩色超声诊断报告：左心功能减低，左室壁运动幅度弥漫性减低。
术前用药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量；
造影及手术过程造影过程：左冠优势型，左主干未见斑块及狭窄；前降支中段长病变，近段狭窄约20～30%，前降支中段第一对角支以后最重狭窄约60～70%，远段狭窄约50%，血流TIMI3级；回旋支粗大，近段以后急性闭塞，血流TIMI0级；右冠近段长病变，近段狭窄最重约70～80%，中段狭窄约60～70%，左室后侧支开口至近段狭窄约50%，血流TIMI3级。
手术过程：追加肝素0单位抗凝后，将EBU3.5导引导管置于左冠开口，将Runthrough导丝送至回旋支，顺利通过闭塞段并送至回旋支远端，予TERUMO2.0×15mm预扩球囊以8atm加压扩张回旋支近段闭塞处，复查造影回旋支近段残余狭窄约80%，远端狭窄90%，远端血流TIMI2级，回旋支中远段分出第一钝缘支闭塞，将导丝调至第一钝缘支、但不能走远，并将TERUMO2.0×15mm预扩球囊通过第一钝缘支闭塞段，造影示第一钝缘支未显影，此时心电监护可见间断室速，心室率波动于次/分，血压为/70mmHg，予冠脉内注射替罗非班5ml、硝普钠μg，静脉注射利多卡因mg，之后于回旋支近段狭窄处置入3.0×18mm雅培支架、以16atm释入，予Goodman3.5×15mm后扩球囊以12～14atm加压扩张回旋支近段后，残余狭窄基本消失，血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；
随访结果：病情稳定，无胸痛。
病例总结该患者急性心梗，78岁高龄，并且为女性，评估Grace和CRUSADE评分均为高危，紧急行PCI术，该患者出血风险极高危，因此术前选择负荷mg氯吡格雷，不选择更快速的替格瑞洛，并根据AHA/ACCACS指南中指出老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用中，氯吡格雷有充分的研究支持，不建议＞75岁的患者中使用普拉格雷，替格瑞洛数据缺乏。术后坚持服用氯吡格雷75mgqd，持续一年。
用药体会老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时因注重出血与缺血的平衡；氯吡格雷相较替格瑞洛出血风险更低，针对老年患者更加安全。
医院及科室介绍医院心血管科创建于上个世纪80年代，经过几代心血管医务工作者的努力，已发展成为集临床、科研、教学为一体的综合性科室，其中心血管介入治疗在全国享有盛誉。现为江西省心血管介入领先学科，江西省心血管临床重点学科，江西省冠心病介入诊疗质控中心，中华医学会介入培训中心江西基地，国家卫计委心血管疾病（冠心病、心律失常、先心病）介入诊疗培训中心。病房分区与人才结构：心内三科含二个病区，实际开放床位64张，现有医护人员34名，包括医师10名，护士24名。其中主任医师2名，副主任医师2名，主治医师4名，住院医师2名，硕士生导师2名，硕士生9名。王洪主任医师为科副主任，全面负责科室工作，夏五妹、陈丽燕分别为一区、二区护理负责人。学科专业设置：学科设有冠心病、心律失常、结构性心脏病等亚专业。常年收治各种心血管疾病，包括冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、外周血管病、肺动脉高压等；常年开设急性心肌梗死、急性心力衰竭绿色就诊通道。
医师介绍洪德志，医学硕士，医院主治医师。擅长冠心病，高血压病，心力衰竭等临床诊治，在冠心病、先心病的介入治疗方面有着丰富的经验。
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