本辑#专家答疑#医院国家老年医学中心神经内科的龚涛教授来解答幸运-多多的提问
提问：对于康复期预后较好的脑梗患者抗凝药物是否需要终生服用，为什么？
解答：脑梗死，又称为缺血性脑卒中，是脑卒中最常见的亚型，约占脑卒中的70%。我国脑梗死的年复发率高达17.7%。针对首次脑梗死后复发的有效预防，可以减少进一步致残和死亡。其中合理的药物治疗对预防复发尤其重要。有读者询问，对恢复期较好的脑梗死患者是否需要终生服用抗凝药物？本文借助这个问题和大家探讨一下。
1什么类型的脑梗死患者会服用抗凝药物？
脑梗死按照发病的病因可进一步分为5种类型，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和病因不明型。心源性栓塞型脑梗死多是由于心脏来源的栓子脱落、栓塞相应的脑动脉造成的。心源性栓塞型脑梗死与多种心血管疾病密切相关，包括心房颤动、风湿性心脏病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病变、机械瓣膜、房间隔/室间隔缺损、心脏附壁血栓、心房黏液瘤等。其中心房颤动是最主要的心源性栓塞型脑梗死的病因（约占79%），也是心源性栓塞型脑梗死预防的重点。对心源性栓塞型脑梗死患者推荐服用抗凝药物，对合并心房颤动患者尤其推荐。2抗凝药物的服用疗程
服用抗凝药物时需要充分评估患者的获益和风险，也就是形成心源性栓塞型脑梗死的风险（表1：CHA2DS2-VASC栓塞风险评分系统），以及出血风险（表2：HAS-BLED出血风险评分系统），特别是颅内出血、胃出血等严重出血的风险。只有当预防心源性栓塞型脑梗死的获益超过出血风险时才能启动抗凝药物治疗。表1CHA2DS2-VASC栓塞风险评分系统
根据CHA2DS2-VASC评分系统，如果评分≥2分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，无需抗凝及抗血小板药物。表2HAS-BLED出血风险评分系统
注：高血压=收缩压mmHg；肾功能异常=长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥μmol/L；肝功能异常=慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功能损害的生化指标异常（如胆红素正常高限2倍伴转氨酶正常高限3倍等）；出血=过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大=INR值（国际标准化比值）变化大，或INR达到治疗目标范围值时间(TTR)60%；合并用药或酗酒=同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。如果肝、肾功能均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。
HAS-BLED评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分出血风险增高。但出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌。对抗凝药物服用疗程，因病情而异，主要分为以下几类：
（1）对伴有心房颤动的脑梗死患者，在严格评估严重出血风险的前提下，原则上推荐长期口服抗凝药物，即使脑梗死恢复较好。因为抗凝药物治疗的目的是防止心源性栓塞型脑梗死复发。（2）对于植入人工心脏瓣膜的脑梗死患者，推荐长期抗凝治疗。且药物选择以华法林为首选。（3）对合并风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（颈动脉狭窄）的脑梗死患者，推荐长期抗凝治疗。（4）对伴有左室附壁血栓、左心室前壁无运动或异常运动的急性心肌梗死患者，应至少抗凝治疗3个月，3个月后再复查心脏检查，根据病情决定是否继续抗凝。总之，对存在抗凝治疗适应证的脑梗死患者，如果出血风险较低，推荐抗凝治疗，而且是长期甚至终生服用。在服药过程中，尽量纠正导致出血风险的危险因素（如酗酒、减少或停用其他增加出血风险的药物、控制血压），严密监测病情，若出现了严重出血事件、或其他出血风险超过血栓栓塞获益时，就需要根据病情适时调整治疗，必要时中止抗凝治疗。参考文献
[1]张澍,杨艳敏,*从新,等.中国心房颤动患者卒中预防规范[J].中华心律失常学杂志,,19(3):-.[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[J].中华神经科杂志,,48(4):-.[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南[J].中华神经科杂志,,48(8):-.[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志,,51(9):-.[5]国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心源性卒中防治指南()[J].中华心律失常学杂志,,23(6):-.（医院国家老年医学中心龚涛）
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