陈燕燕中国医学科医院
任中国医学科医院内分泌科主任，内分泌与心血管病诊治中心副主任,兼中国医学科学院糖尿病研究中心副主任，中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会常委，中华医学会北京内分泌学分会委员，《中华内分泌代谢杂志》通讯编委等职务。临床工作20余年，主要研究方向：胰岛素抵抗、肥胖及高血压基础和流行病学研究。
糖代谢异常与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，糖尿病患者患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍。另一方面，冠心病患者中高血糖的发生率亦显著高于一般人群。糖尿病是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性／非致死性心血管事件的危险性显著高于一般人群。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20％，等同于已患心肌梗死患者再发心肌梗死的危险。具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40％。因此，美国心脏病协会（AHA）声明“糖尿病是一种心血管疾病”。
一、概述
欧洲心脏调查显示，急诊事件入院的患者中糖代谢异常发生率高达71％，稳定性冠心病中也高达66％。在为期两年的GAMI研究（GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）中，急性心肌梗死（AMI）患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受口服葡萄糖耐量（OGTT）检测，结果表明，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％，符合“2/3”规律。该研究提示在AMI患者中糖代谢异常是非常常见的，糖耐量受损是发生心血管事件的强有力的前兆。
年由胡大一教授和潘长玉教授等领导完成中国心脏调查。该研医院住院的慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者例，约80％存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9％，空腹血糖受损（IFG）和／或糖耐量受损（IGT）为20.36％。若单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80％的糖尿病患者和70％的IFG和／或IGT者。
国外研究表明，高血糖在住院患者中常见的共患疾病中排名第四，38％的住院患者发生过高血糖，其中26％有已知糖尿病病史，12％无糖尿病病史。29％心脏手术患者合并糖尿病，而ICU患者合并高血糖比率为29％～％。院内高血糖不仅可以增加重症患者和心血管患者的死亡率，还可以增加围手术期死亡的相关风险。
二、围手术期冠心病患者降糖目标的循证医学证据及指南共识
年《新英格兰医学杂志》发表的Leuven-1研究结果指出在外科ICU患者中应用胰岛素强化控制血糖（小于6.1mmol/L）可使死亡风险下降42％，同时可以使相关并发症风险下降。同一研究小组随后于年发表了Leuven-2的研究结果，该研究入选了例的内科ICU患者，血糖的控制目标与上一研究相似，结论表明对于全组胰岛素强化治疗的患者强化控制血糖并未减少死亡率，但可以减少相关并发症的发生。亚组分析表明对于内科ICU治疗大于3天的患者胰岛素强化控制血糖可以减少患者的死亡率及并发症。年《新英格兰医学杂志》发表的NICE-SUGAR（NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation–SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation）研究是目前最大的在ICU强化控制血糖的多中心研究，该研究的血糖控制目标仍为小于6.1mmol/L，研究结果发现强化降糖组90天死亡率高于常规治疗组，强化降糖组低血糖发生率明显高于常规降糖组。
美国弗吉尼亚心胸外科中心入分析了从年至年在该中心住院并行冠脉搭桥术的已知糖尿病和围手术期高血糖例患者。将入选患者分为严格血糖控制（≤mg/dL）、宽松血糖控制（～mg/dL）、高血糖组（≥mg/dL）,研究结果提示宽松血糖控制在住院期间的死亡率和主要并发症的发生率相对于严格血糖控制和高血糖组均明显减少。
ADA及AACE于年血糖管理的指南中提出对于重症病房患者血糖控制目标7.8～10mmol/L，而对于综合病房空腹血糖控制目标为5.6～7.7mmol/L，餐后血糖控制目标为7.8～9.9mmo/L。我们国家于年也发布了成人住院患者高血糖管理的共识，提出对于重症监护病房的患者血糖管理应给予宽松血糖控制的策略（空腹血糖8～10mmol/L及餐后血糖8～12mmo/L），而对于围手术期患者根据情况采取宽松血糖控制或一般标准的血糖控制（空腹血糖6～8mmo/L及餐后血糖8～10mmol/L）。
三、医院围手术期血糖管理的现状
我们的研究入选了中医院近4年超过1万例的行冠脉搭桥术的冠心病患者，系统分析非糖尿病和糖尿病患者围手术期高血糖的特点，探讨术前、术中、术后恢复室及普通病房各时期不同血糖水平对术后院内并发症的影响，及围手术期的血糖水平对全因死亡、心血管死亡及术后并发症的影响。入选的人群中1/3为入院前已经诊断糖尿病人群，接近10％患者为此次入院新诊断糖尿病的人群。入选人群平均年龄为60岁，男性占到整个人群的3/4。在入选的研究人群中，糖尿病患者中70％合并高血压，高脂血症的合并率也达到70％。而在非糖尿病患者中接近60％合并高血压，50％合并高脂血症。从入院前血糖控制的整体情况来看，入院前已经诊断糖尿病的患者的平均糖化血红蛋白接近8％，入院后新诊断的糖尿病患者平均糖化血红蛋白接近7％，而非糖尿病患者的平均糖化血红蛋白接近6％。
我们进一步分析了非糖尿病患者在住院期间发生应激性高血糖情况。应激性高血糖定义为空腹血糖大于7mmol/L或随机血糖大于7.8mmol/L。非糖尿病患者术前高血糖的比例仅有5％，而手术当天高血糖比率超过30％，术后恢复室期间高血糖比例超过70％，转至普通病房高血糖仍然接近40％。可见大部分非糖尿病患者应激性高血糖发生在术后第一至第三天，若不及时控制仍有部分患者高血糖状态持续到普通病房。
非糖尿病患者术前空腹血糖达标率接近80％，术中的血糖达标率接近50％，术后恢复室达标率超过80％，而术后普通病房的空腹达标率不到60％，餐后血糖达标率不到40％。糖尿病患者血糖达标率更低，术中血糖达标率接近70％，术后在恢复室达标率接近60％，但术后在普通病房的达标率空腹血糖及餐后血糖达标率均不到20％。
研究结果提示冠心病围手术期患者随着术中血糖水平增高，住院期间死亡率及主要并发症发生率呈明显增高趋势。而患者在恢复室的血糖过低（小于6.1mmol/L）或过高（大于10mmol/L）均会增加住院期间死亡率及主要并发症的发生率。而对于术后转至普通病房的患者血糖而言，过高和过低均会增加主要并发症发生率。
四、医院围手术期血糖管理面对的挑战
首先，在冠心病人群中糖尿病合并率高，漏诊率高。根据我们的研究结果超过1/4糖尿病患者是因冠脉搭桥手术住院时新诊断的糖尿病。可能的原因为我国目前尚未形成规范的糖尿病筛查体系，而且糖化血红蛋白因为方法学不统一的问题在我国尚未纳入诊断标准。即使在医院心血管科医师也尚未对糖尿病高危人群进行糖尿病筛查引起足够的重视。
其次，非糖尿病患者术中和术后高血糖比例高。我们的研究结果提示非糖尿病患者在术后恢复时发生高血糖比例超过70％，这部分患者往往容易引起我们的忽视。胰岛素抵抗以及在体外循环过程中胰岛素的作用障碍是心脏外科手术围手术期高血糖形成重要机制。同时，由手术本身和体外循环诱发的应激反应使体内的应激激素产生增加，包括皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素等。另外,术中维持血流动力学应用的肾上腺素及围手术期低分子肝素和β受体阻滞剂等药物也参与了高血糖的形成。急性高血糖的状态可损害血管的舒张功能，影响内皮细胞一氧化氮的合成，损害了补体的功能，淋巴细胞和内皮粘附分子和细胞因子表达增加，中性粒细胞趋化作用和吞噬作用增强，炎症反应加剧，从而使机体易于发生感染和多器官功能障碍。
最后，普通病房血糖控制相对差。对于糖尿病患者和非糖尿病患者，普通病房的血糖达标率不到40％。提示我们目前的治疗模式对普通病房的血糖控制重视程度不够。可能的原因为：1.普通病房饮食的情况相对比较复杂，患者往往得不到科学的饮食指导。2.心脏手术后血糖管理相对复杂，普通病房的外科医师往往缺乏精细管理血糖的经验和时间。3.进入普通病房后血糖管理需往往要外科医师和内分泌科医师有效和密切的配合，医院并未建立起有效且长期的合作体系。
五、应对围手术期高血糖的策略
第一，在冠心病人群中建立有效的糖尿病筛查体系，在冠心病患者中的高危糖尿病人群应该做常规糖尿病筛查。早期诊断与早期预防和治疗是改善冠心病合并血糖异常患者预后的关键。第二，加强正常血糖患者术中及术后的血糖管理，对术前正常血糖患者围手术期应该加强血糖监测，合理控制血糖，出院后加强随访管理。第三，建立全院血糖管理模式，提高血糖管理的时效性。通过这种模式可以实时监测全院住院患者血糖情况，并及时给予治疗建议。全院血糖管理有利于提高血糖管理效率，提高血糖控制的整体水平。我院已经初步建立了全院血糖管理的模式，而且取得了一定的初步成果。第四，建立心脏外科与内分泌科密切合作模式和术后胰岛素泵治疗的优化控制血糖模式。从我们已在心脏外科病房所进行的胰岛素泵强化管理的结果来看通过术后胰岛素泵血糖管理策略可以将术后普通病房的血糖达标率提高到接近70％。
六、总结
综上所述，对于医院围手术期冠心病患者而言，目前血糖管理现实严峻，挑战巨大，治疗策略虽初显成效，但尚任重道远。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年10月刊转载须经授权并请注明出处。
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