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本文对T2MI的病理生理、诊断和治疗进行梳理。根据第四版国际心肌梗死（心梗）定义，2型心梗（T2MI）被定义为心肌耗氧供需失衡引起的心梗，不同于1型心梗（T1MI），T2MI的发病没有斑块破裂参与，主要由其他器官的严重疾病或其他心脏疾病诱发，冠脉痉挛等因素有时也能参与其中。根据不同的临床研究，T2MI的发病率占所有心肌梗死的57%-75%，较T1MI更为常见，但T2MI的诊断、评估、治疗和预后与T1MI有很大差异。本文对T2MI的病理生理、诊断和治疗进行梳理。病理生理T2MI主要由非冠脉因素诱发，冠脉固定狭窄的严重程度决定了诱发氧供需失衡的阈值，某些不常见的冠脉病变也会参与其中。具体机制如图1：图1.T2MI的常见机制在临床情境中，各种机制往往互相伴随，如严重的肺部感染伴心力衰竭时，多会出现低氧血症、低血压或心动过速，严重的消化道出血，也会同时出现严重的贫血伴随心动过速。在众多机制中，识别原发于冠脉的危险因素在病程中的参与度对治疗策略的选择有重要意义。这一点将在下文继续阐述。诊断心肌梗死的诊断需要心肌损伤证据结合心肌缺血的证据。前者可以通过心肌酶的动态变化体现，后者可以通过临床症状、心电图或影像学检查获得证据。T1MI往往会伴随心肌酶的大幅上升、典型的临床表现和心电图改变，大部分患者也可以得到可靠的影像学证据，易于诊断。相比之下，T2MI的诊断更为困难：心肌损伤证据：心肌酶多小幅上升或下降，进展较缓慢。多合并其他引起心肌酶升高的疾病，如肾功能不全等，增加鉴别难度。心肌缺血证据：临床症状不典型，典型心绞痛罕见，多以乏力、呼吸困难为主。大多缺乏典型的心电图改变，多数仅有轻微的ST段压低，甚至无明显改变。根据不同研究，仅有1%-24%的T2MI患者会出现ST段抬高，多伴有其他器官的严重疾病，无法耐受无创影像学检查或有创检查。接受冠脉造影的心梗患者，约有8%表现为非阻塞性冠脉病变，难以获得可靠的缺血证据。因冠脉痉挛或内皮功能障碍引发的T2MI，冠脉造影也难以获得缺血证据。在临床情境中，T2MI的诊断和机制判断非常困难，如发生脓*血症时，低氧血症、低血压和心动过速可以造成心肌耗氧供需失衡，诱发T2MI。然而，脓*血症引起的炎症因子、热休克蛋白表达和儿茶酚胺的过度分泌同样会诱发心肌酶升高。此时，心肌损伤到底由哪种原因造成难以判断。因此，单纯的心肌酶动态升高不能作为T2MI的诊断标准，心肌缺血的证据是诊断的必要条件。图2列出根据心肌酶水平和缺血临床证据对在急性心肌缺血患者中的诊断思路：图2.根据心肌酶水平和缺血临床证据对在急性心肌缺血患者中的诊断思路此外，根据患者的自身条件选择合适的影像学检查是诊断T2MI的必要选择。心肌核素检查、核磁共振、冠脉CT血管造影（CCTA）/冠脉CT无创血流储备分数（FFRCT）、冠脉内影像[光学相干断层成像（OCT）、血管内超声（IVUS）]都能在一定程度上提供心肌缺血的证据，从而提高T2MI的诊断能力。治疗T2MI的治疗要遵循个体化治疗的原则，在充分评估T2MI的诱因后决定。对于伴有其他系统严重疾病的患者，应首先以纠正诱因为主，如纠正低氧血症、输血、将血压、心率维持在合理范围等。若患者心肌酶偏高，增长幅度快，心电图出现有意义的ST段抬高或压低，则更应考虑冠脉因素造成的T2MI，在充分评估获益和风险后选择合适的抗栓治疗和血运重建治疗。预后T2MI的病因多种多样，不同临床研究的入选人群不仅相同，因此预后也存在差异。总体来看，T2MI和T1MI有相似或更高的死亡率。在TRITONTIMI-38研究中，T2MI的死亡率较T1MI升高3倍。大多数T2MI患者死于非心脏原因，不过，冠脉基础疾病是T2MI患者死亡的独立危险因素。因此，血运重建对T2MI的预后有很大帮助。特殊情境下的T2MI▎围术期T2MI无论在心脏手术或非心脏手术中，围术期患者都有一定概率发生心梗。然而患者处于麻醉状态，难以通过临床症状进行检测。因此推荐对于高危患者常规检测心肌酶和心电图。研究显示，大多数围术期心梗是T2MI，但尸检显示T1MI和T2MI患者数量接近，提示围术期MI中，T1MI的死亡率远高于T2MI。由于出血风险高，目前对于围术期MI是否进行积极的血运重建尚存在争议，目前治疗以个体化治疗纠正诱因为主。▎心衰患者心衰患者常伴有肌钙蛋白（cTn）升高，在这些患者中，心梗可能先于心衰出现，诱发或加重心衰症状。但更多情况下，cTn释放由心衰导致：心脏前后负荷增加导致心肌细胞受到牵拉，引起凋亡。因此，若不存在明确的心肌缺血证据，心衰患者出现cTn升高不应诊断为T2MI，更应考虑心肌损伤。T2MI是一种常见的临床疾病，其诱因复杂，预后差，正确的诊断和识别基础病因是采取个体化治疗和改善预后的关键。特别需要注意的是，T2MI的诊断必须有心肌缺血的证据，在此基础上才能考虑抗栓治疗和血运重建。由于病因复杂，目前血运重建治疗对T2MI的预后改善并不明确，个体化治疗和综合治疗才是T2MI最重要的治疗原则。
参考文献：
[1]SandovalYtal.Typ2MyocardialInfarction:JACCRviwTopicofthWk.JAmCollCardiol.Apr16;73(14):-.
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