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沙库巴曲缬沙坦逆转心脏重构具有优势，安全性与耐受性良好，mgbid靶剂量使患者临床获益。
近年来，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦已被充分证据证实能够逆转心脏重构，而其大剂量安全性、耐受性也得到各项大规模随机对照研究（RCT）的支持。那么临床上该如何为患者选择合适剂量以得到最大获益？带着这个重要话题，“欣视介中青年论坛昆明站”与会专家就沙库巴曲缬沙坦的剂量选择展开了一场精彩辩论。会后，“医学界”有幸邀请两方辩手，围绕相关话题进行进一步探讨。
越辩越明：沙库巴曲缬沙坦靶剂量mgbid更好？
医学界：沙库巴曲缬沙坦mgbid在降低心血管疾病风险方面有何表现？
医院
程功主任
-相对于小剂量，沙库巴曲缬沙坦mgbid逆转心脏重构获益更显著，能进一步改善心功能，降低患者的心衰住院率。
图1沙库巴曲缬沙坦对LVESV的改善作用呈剂量相关性
[LVESV：左室收缩末期容积]此外，TITRATION研究提示，85.2%的患者可耐受沙库巴曲缬沙坦靶剂量；PARADIGM-HF研究也证实，76%的患者可达靶剂量，足量滴定安全耐受。医院王增夏医生-与小剂量相比，靶剂量沙库巴曲缬沙坦可提升长期无事件生存率达40%。此外，多数药物相互作用源于细胞色素P（CYP）酶系的诱导或抑制，而沙库巴曲缬沙坦各组分较少经过CYP酶系代谢，因此不易发生药物相互作用，可安全滴定至靶剂量。医学界：评估起始用药剂量的因素非常复杂，您能否分享一下临床中该如何评估患者使用沙库巴曲缬沙坦的起始剂量呢？
医院
李忠佑主任
-从临床经验来看，对平常已在使用降压药的患者，可以从50mgbid，甚至mgbid起始。TITRATION研究显示，较快的滴定过程依然安全，大部分患者可成功耐受沙库巴曲缬沙坦靶剂量。若起始应用顺利，滴定至靶剂量的过程便较易掌握。图2不同血压值患者成功耐受靶剂量沙库巴曲缬沙坦的比例[SBP：收缩压]此外，根据PARADIGM-HF研究结果，不同剂量沙库巴曲缬沙坦与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相比，患者获益一致。
中医院
谷喆医生
-真实世界患者情况非常复杂，需综合评估。其中基础血压与肾功能是评估沙库巴曲缬沙坦剂量的关键。如果患者的SBP或平均动脉压偏低，则应从低剂量起始，若患者血压水平不能耐受50mgbid剂型，甚至应从25mgbid起始。该剂量在研究中未被大规模推荐，但根据临床观察，依然能改善心衰生物标志物指标。
畅所欲言：ACC最新进展讨论
医学界：最新公布的PARADISE-MI中性结果引发了对急性心肌梗死（心梗）后药物治疗的讨论，请问您如何看待≥65岁人群及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后亚组达到统计学差异？
医院
程功主任
-在23个预设的亚组分析中，≥65岁患者和基线接受PCI治疗的人群主要终点事件两组间有统计学差异。我们注意到，PARADISE-MI研究中大部分（88.3%）受试者都进行了PCI治疗，这说明PCI术后的急性心梗患者更可能从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益。医院王增夏医生-既往数据显示，相比于年龄＜65岁的患者，年龄≥65岁的患者发生心梗后心衰的风险明显升高，结合实验结果，提示临床应优化这类患者的药物选择，尽可能降低患者心梗后心衰风险，以得到更大获益。医学界：您认为PARADISE-MI研究中所应用的沙库巴曲缬沙坦剂量是否已经可以给患者带来足够的获益？
医院
李忠佑主任
-有研究证实，沙库巴曲缬沙坦mgbid剂型的安全性与ACEI相当。而以下因素可能导致中性结果：1.入组患者接受大量改善预后的药物，例如β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，以及钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，缩小了沙库巴曲缬沙坦达到更大获益的空间。2.纳入复发心衰事件可见，试验组可得出“阳性”结果。众所周知，心衰患者最重视减少再住院，如果把首次住院、再住院与死亡率作为复合终点，可能得到“阳性”结果。
中医院
谷喆医生
-心梗后心衰是目前的治疗难点，临床上一直在寻求更好的器械治疗或药物治疗方案，以期给患者带来更多获益。PARADISE-MI研究维持的观察时间相对较短，分析其终点事件结果可见，两条曲线有明显分离趋势，若再延长观察期或扩大样本量，研究结果极有可能达到显著差异。沙库巴曲缬沙坦既往在射血分数降低心衰（HFrEF）以及射血分数保留心衰（HFpEF）人群中都有显著获益，相信其在急性心梗患者中也有获益的可能，而这仍需要未来真实世界的长时间、大样本量的随访和研究来证实。
小结
沙库巴曲缬沙坦mgbid的剂量安全性、耐受性良好，对心梗后心衰患者应积极起始治疗，且在患者血压耐受的前提下，应尽早滴定到mgbid，以减少再住院，为患者带来更多获益。专家简介程功主任
程功，博士，主任医师，硕士研究生导师，国家冠心病介入培训基地导师，医院心内二科一病区副主任，陕西医促会胸痛专业委员会主任委员，中国心脏联盟心血管疾病预与康复学会陕西联盟副主任委员，中国医药教育协会心血管科研共享工程学术副主席，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会常务委员，国际血管联盟中国分部心血管疾病专业委员会委员，陕西医促会常务理事，中国老年学和老年医学学会-健康医疗数据分会常务委员，中国老年学会心血管分会青年委员，中国医促会胸痛分会青年委员，陕西省医学会心血管病学分会委员，陕西省血管联盟常委，陕西省保健协会心血管专业委员会常委，陕西省保健协会周围血管委员会常委，西安市医疗事故鉴定专家库成员。实用心脑肺血管杂志编辑。擅长冠心病、高血压、心肌病、风心病、心力衰竭、及各种心律失常等诊断及治疗。常年从事心脏介入治疗、擅长冠状动脉造影术、冠状动脉内支架安置术、心脏起搏（单腔、双腔、三腔）植入术、心脏除颤器安置术、心脏电生理检查及射频消融术、主动脉内支架安置术、腔静脉滤器植入术、心包疾病介入治疗等。主持参与国自然、中国医师协会、省重大科研项目、省自然、省社发及市级科研项目12项，在国际国内期刊发表论文50余篇，SCI收录9篇，主篇专著1部。
专家简介
李忠佑主任
李忠佑，医院心脏中心主任医师，医学博士。从事心血管病临床诊治与基础研究工作，主要研究方向为急性冠脉综合征的优化救治、新型生物标志物与心肌疾病的病理与遗传学。主要学术任职：卫生部海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会-副总干事长，兼任常委；海峡两岸医药交流协会中西医结合专业委员会–委员；北京医学会心血管分会血脂与动脉粥样硬化学组–委员；北京心脏学会-委员；北京生理学会-委员。
参与编写共识与指南：年《冠脉钙化病变诊治中国专家共识》；年《急性胸痛规范化诊断与评估中国专家共识》年《中国75岁以上老年抗栓治疗专家共识》。主要编写著作：《哈里森内科学手册》（第18th版）-副主译、《哈里森内科学-总论》《哈里森内科学-心血管病学》（第19th版）-副主译、《诊断学基础》（北京大学医学出版社）-参编、《诊断学基础应试指南》（北京大学医学出版社）-参编和《中国医学生临床技能操作指南》-参编。
主要获奖情况：中华医学科技奖、年中华预防医学会科学技术奖
专家简介谷喆医生
中医院主治医师，主要能独立处理心内科的各种急危重症。
发表核心期刊收录文章数篇，参与国家级，北京市级，院校级和其他项目十余项。
专家简介王增夏医生
王增夏，医院重症医学科三病区（CCU），主治医师，研究生，毕业于河南中医药大学，擅长心血管疾病的急危重症抢救治疗。
此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
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