心梗后，我们能做的事情有哪些？
一念之差，差之毫厘
大家好，我今天要和大家介绍一位非常年轻的心梗患者的治疗感悟。以下是我和这位年轻心梗患者的对话。
小宓你好，最近康复得怎么样。
最近每天都坚持运动训练，整个人状态越来越好。
嗯，不错，现在临床上心梗患者不少，你作为咱们的健康达人，是否愿意给患者分享分享你的康复经验。
可以啊！
简单问你几个问题，如实回答就好。
好的，没问题。
之前你了解心梗这个疾病是怎么回事吗？
大体上了解一点，就是心血管堵了。
发生心梗时，病床上你想到最多的是什么？
当时整个人都蒙了，精神崩溃了，想我死了后家人怎么办。
你觉得自己得病，有哪些原因？有想过自己这么年轻就会得心梗吗？
大鱼大肉，吃喝无度，我觉得自己年轻，根本没有想到会得这个病。
你最想分享给年轻朋友哪些健康方面的内容或者建议？
我的建议医院的CCU体验下生活。不要以为自己年轻，不会得心脏病。上次我住在监护室7天，4天没合眼，吓得我再也不敢乱来了。在医院进行支架手术时特别害怕，就是那种濒死感，马上快不行的感觉，我手术前反复问大夫“我还能活吗？”
你觉得自己目前状态如何，在自己整个疾病的治疗过程中，你最大的收获是什么？
我觉得目前状态非常好，能跑步了，上楼一点儿不喘。最大的收获就是接触到心脏康复后，我感觉自己逐渐恢复到之前完全正常的生活状态，生活方式特别健康，现在每天坚持运动训练，饮食和睡眠特别规律，再也不敢胡吃海塞，再也不敢不运动了。建议心梗患者放了支架，不要以为自己没事了，要尽早接受心脏康复治疗，避免二次心梗或心衰。
感谢你对我们的信任，希望你能长期坚持心脏康复，保持健康的生活方式。谢谢你愿意把你的治疗经历分享给大家！
上述心梗患者的病史如下：
患者宓某某，男，32岁，职工，年第一次发生急性下壁心肌梗死，急诊于右冠置入一个支架（具体过程不详），术后病情恢复很快。患者认为自己年轻，心梗后放了支架，就没事了。之后患者常常忘记按时吃药，生活习惯仍然像之前那样不节制，暴饮暴食，生活作息不规律。结果在年7月中旬患者出现一次“感冒”后，出现活动后胸闷、气短，活动耐量下降，表现为扛重物长距离行走、爬三层楼后胸闷喘憋，做超声心动图提示：左心扩大，二尖瓣中重度反流，EF31%，在外院诊断为不稳定性心绞痛，心脏功能和活动耐力严重降低。
患者于年9月来我院做进一步检查治疗，再次行心脏超声心动图，显示左房前后径4.3cm，左室舒张末内径7.5cm，射血分数27.4%，和五年前的射血分数60%相比，现在射血分数明显降低。这和年心梗密切相关，心力衰竭是心梗最严重的并发症之一。
通过检查发现，患者低密度脂蛋白4.00mmol/L（未达标），TNI.4pg/ml（升高），BNPpg/ml（升高），肌酐umol/L(升高），尿酸umol/L(未在安全范围）。患者既往有高血压病史15年，最高血压/mmHg，未诊治；睡眠呼吸暂停病史15年，曾有憋醒情况；有吸烟史15年，每日20支；家族史中，父亲患冠心病，母亲患高血压。
经上述检查，明确临床诊断如下：缺血性心肌病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定心绞痛，PCI术后，NYHA心功能分级Ⅲ级，高血压病3级极高危，动脉粥样硬化并高脂血症。
住院期间，为了更准确地找到患者心脏扩大的原因，医生团队专门对该病例进行了联合查房，多角度分析有可能存在的原因，从血压控制角度，到患者本身的心脏血管条件以及患者的危险因素控制，专家团队为此也对患者进一步的治疗做了详细的分析和治疗策略的方向把握。
查房时当患者听到主治医生对于他的病情分析，要做心肌活检，有可能进行心脏移植，他突然意识到，原来自己的心脏病这么严重，感觉自己真的快不行了，监护室的氛围也再次让他恐惧害怕到极点，患者出现严重焦虑恐慌，以至于第一次行PCI手术时突然出现急性心衰发作。
患者的心脏扩大的原因到底是什么？冠脉支架能完全解决问题吗?心脏变大了还能变小吗？如此心功能患者可以恢复正常生活吗？
心脏康复团队常规情况下，会定期跟冠脉组老师们查房，患者成功完成PCI术后，冠脉组老师建议患者接受心脏康复治疗。在患者病情相对稳定后，心脏康复团队开始参与患者的治疗，向患者介绍什么是心脏康复以及心脏康复对他有什么好处，患者欣然接受，考虑到患者心功能的问题，从健康宣教、心理疏导及营养指导开始着手，住院期间运动训练以呼吸训练为主。
出院后半个月患者回到门诊开始接受II期心脏康复治疗，丁教授为患者制定了系统的心脏康复评估方案。从疾病状态、症状体征、目前用药、生活方式、心理睡眠、辅助检查、身体功能着手，进一步判断患者是否可以接受心脏康复运动评估，包括体适能和心肺运动风险评估。
根据患者的疾病状况及评估后的结果，丁教授总结道，患者目前用药规范，依从性非常好，患者认识到饮食重要性，开始控制饮食，但是有些过于严格素食，饮食结构需要调整。患者现在开始有一些运动习惯，但是运动量过大，所以要重新为患者制定运动方案。除此之外，患者仍然比较担心自己病情的康复，需要提供心理支持。
从体适能评估结果可以看出，患者肌力和平衡能力较好，这可能跟患者年轻有关系，更具有参考意义的是患者的心肺运动试验结果，从心肺运动试验结果可以看出，患者峰值摄氧量20.25ml/kg·min，仅占预计值53%，提示心脏储备功能重度降低（正常值为84%以上），体现心肺交换能力的指标VE/VCO2为43.2（正常值在34以下）。超声心动图显示射血分数仅仅30.8%（正常值大于50%）。根据上述结果，提示这个患者运动风险评估为高危。
由于患者来自外地，患者在北京做心脏康复不现实，为了能让患者更好地接受康复治疗，我们对患者设计了家庭心脏康复处方，即通过远程心脏康复管理系统和远程心电监测仪以及app监督患者进行居家的康复训练。
家庭心脏康复处方
家庭心脏康复处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、行为处方。
第一步规范药物处方。
1.拜阿司匹灵肠溶片mg/片，每天1次，每次1片；
2.硫酸氢氯吡格雷片75mg/片，每天1次，每次1片；
3.瑞舒伐他汀钙片10mg/片，每天1次，每次1片；
4.依折麦布10mg/片，每天1次，每次1片；
5.沙库巴曲缬沙坦钠片mg/片，每天2次，每次1片；
6.倍他乐克缓释片47.5mg/片，每天1次，每次1片。
第二步：制定运动处方
患者因存在心梗后心衰的情况，要求患者第一个月以有氧运动为主，结合深呼吸训练，力量训练在随后一个月后开始启动。
建议患者的运动内容包括有氧运动，具体方式是步行，运动频率是每周五天，每天运动一次，运动强度是根据患者心肺运动试验的无氧阈（AT）的心率作为靶心率的制定依据，对于有氧运动来说，有效的运动时间是30-40min，但是患者一开始达不到这个程度。所以对于运动时间采用循序渐进的方式进行，建议患者无论什么时候运动的模式是慢-快-慢，即前后各十分钟热身，中间以靶心率进行快走，患者第一周有氧快走运动时间为5分钟，5分钟要达到靶心率90-次/分，第二周增加到十分钟，每周逐渐增加五分钟。患者在进行心脏康复后一个半月和三个月进行门诊的随访。
具体内容（FITT原则）
运动频率（F）：1次/天，5天/周
运动强度（I）：依据心肺运动试验的AT值，运动靶心率定为：90-次/分。
运动时间(T)：（达到靶心率的时间）：第一周每日5min开始，第二周每日10min，第三周每日15min，以此类推，每1-2周每日增加5min运动时间，在1.5个月左右逐渐增加至每日40分钟运动目标。运动前热身10分钟，运动后整理10分钟（必不可少）
运动形式(T)：快走
第三步：营养处方/体重管理
1.给予患者饮食习惯评估
评估方法包括饮食日记、饮食习惯调查问卷、脂肪餐问卷
2.营养健康教育
3.纠正错误的营养认知，营养处方建议依据患者文化、喜好及心血管保护性饮食原则。
4.体重管理注意以下几点原则改善饮食结构、每餐八分饱、食物多样化、低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食、每餐蔬菜水果占1/2、碳水化合物占1/4、优质蛋白质占1/4。
患者掌握运动处方后回到家里，按照运动处方在远程心脏康复管理APP指导下坚持运动训练。现在每天步行1.5小时，已恢复正常的工作状态。
六个月后患者复查各项指标，恢复情况如下：
患者体重由96kg减到88kg，血压也由刚刚入院时的/mmHg控制在-/70-80mmHg，基本保持稳定。
睡眠从经常出现呼吸暂停憋醒到现在不打鼾，未出现憋醒的情况。
在年4月的超声心动图结果显示，左房前后径3.9cm，左室舒张末内径6.7cm，射血分数51.6%
大量的临床研究都指出，心肌梗死后应接受心脏康复治疗，可以给患者带来很多获益。这个患者让我们在临床实践中看到了效果，患者的整体心功能和身体能力明显好转，这离不开心脏康复的完整全面的评估指导。对于因空间和时间问题受限的患者，采用居家心脏康复的治疗方式同样有效。
目前有大量的心肌梗死患者没有接受心脏康复治疗，患者第一念没有重视心脏康复，结果再次发病，又一念积极接受心脏康复治疗，从而获得心脏功能改善。希望通过这个病例，启发心肌梗死患者主动寻求心脏康复治疗，心肌梗死后越早接受心脏康复治疗，获益越大。
心脏康复是综合药物，运动，营养、心理和戒烟限酒行为方式干预等的综合性医疗措施，帮助患者逐渐恢复至最接近健康的身体状态，是目前公认的心血管疾病治疗的重要组成部分。
文章来源：北医人民心脏康复
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