北京治白癜风比较好的医院是哪家 http://m.39.net/pf/a_4791347.html患者发生急性心梗后，尽管最新指南中推荐使用β受体阻滞剂进行治疗，但指南中并未明确给出β受体阻滞剂治疗的持续时长。长期接受β受体阻滞剂治疗的临床远期获益还没有定论。
目前支持β受体阻滞剂应用的证据均来自于再灌注时代之前的几项随机对照研究。而再灌注治疗策略广泛应用后，荟萃分析显示β受体阻滞剂的保护效应并不显著。有研究提示，β受体阻滞剂组与对照组的生存曲线仅在随访一年内的有限时间内存在差异。但是一年后β受体阻滞剂是否应继续使用以及剂量如何调整尚不清楚。
近期，JAHA杂志发表一项OBTAIN研究的事后分析结果，在发生急性心梗一年后的患者中，探讨β受体阻滞剂应用是否与预后改善相关，并按照不同剂量对比预后，检验其是否存在剂量依耐性。一起来看看吧。
研究概述
研究方法
OBTAIN研究是一项多中心观察性研究，旨在评价患者β受体阻滞剂剂量与心梗预后之间的关系。尽管既往研究已经证实β受体阻滞剂治疗能给患者带来总体获益，但是该研究发现，相比小剂量，目标剂量的β受体阻滞剂并未明显获益增加。OBTAIN研究的主要结论提示，接受25%目标剂量β受体阻滞剂治疗的患者，观察到最长生存时间。
该研究的事后分析聚焦于例急性心梗后存活超过1年的患者，其中例患者的1年内β受体阻滞剂剂量信息可查阅。按照患者接受β受体阻滞剂的剂量分为5组：未接受β受体阻滞剂治疗组，0%-12.5%目标剂量组，12.5%-25%目标剂量组，25%-50%目标剂量组，50%目标剂量组。
运用多因素Cox回归、倾向评分分析以及亚组分析，根据是否有(1)充血性心力衰竭病史、(2)左心室射血分数≤40%、(3)ST段抬高型心肌梗死和(4)院内血运重建史进行亚组间比较。
研究结果
在纳入分析的急性心梗后生存超过一年、且β受体阻滞剂给药剂量可以查询到的患者中，例(10.6%)未接受β受体阻滞剂治疗，例(19.9%)接受0%-12.5%的目标剂量治疗，例(30.2%)接受12.5%-25%的目标剂量治疗，例(24.2%)接受25%-50%的目标剂量治疗，例(15.1%)接受50%以上的目标剂量治疗。
总计约60%的患者在随访1年时保持与出院时相同的β受体阻滞剂使用剂量。
在这例患者中，相比未接受β受体阻滞剂治疗的患者，β受体阻滞剂治疗并不与患者生存率改善相关（HR0.；95%CI0.–1.）。1年后β受体阻滞剂的剂量与患者远期生存率的显著相关（P=0.03）。且不同剂量组β受体阻滞剂的Kaplan‐Meier曲线显示，12.5%-25%目标剂量治疗组患者的远期死亡率最低。
Cox回归多因素校正显示，相比12.5%-25%目标剂量的参考组，仅25%-50%目标剂量组的死亡率显著更高（HR1.；95%CI1.–2.）。应用倾向匹配评分，发现相较于12.5%-25%目标剂量的参考组，未接受β受体阻滞剂治疗组（HR1.），0%-12.5%目标剂量组（HR1.），25%-50%目标剂量组（HR1.）的远期死亡率显著更高。
亚组分析中，是否有既往充血性心力衰竭病史跟β受体阻滞剂疗效有显著交互作用。有充血性心力衰竭病史的患者中，β受体阻滞剂与显著获益相关（HR0.；95%CI0.-0.），多变量校正后，交互作用仍然显著(P=0.)。当考虑到β受体阻滞剂的剂量差异时，不同剂量组β受体阻滞剂与充血性心力衰竭病史的交互作用依然显著。STEMI患者和NSTEMI患者亚组与β受体阻滞剂疗效也有显著交互作用。但在多因素校正Cox风险模型中，交互作用消失。
结果讨论
研究显示，相比未接受β受体阻滞剂治疗的患者，急性心梗1年后的β受体阻滞剂治疗并未带来明显的生存获益。但事实上，β受体阻滞剂的生存获益具有剂量依赖性。相较之下，接受12.5%-25%目标剂量治疗的患者生存获益可能最大，显著高于未接受β受体阻滞剂治疗的患者。分析结果提示：患者心梗后长期使用β受体阻滞剂，必须考虑剂量，不能一刀切地选择使用或不使用。相比既往研究，这一结论具有重要临床指导价值。
作为再灌注时代唯一证明β受体阻滞剂治疗生存获益的RCT试验，CAPRICORN研究结果显示，在射血分数≤40%的心梗后患者中，卡维地洛与安慰剂组的患者生存曲线持续分离长达2.5年，表明卡维地洛在射血分数降低的心梗患者中具有长期获益。本次事后分析在充血性心力衰竭病史亚组的结果同样提示，β受体阻滞剂治疗在心梗伴左心室功能障碍和/或心力衰竭患者中具有持续获益。
此外，研究发现，β受体阻滞剂剂量可能是β受体阻滞剂治疗获益的重要调节因素。与OBTAIN研究主要结论相似，在这项OBTAIN研究的数据分析中，12.5%-25%目标剂量也是最佳剂量组。分析发现12.5%-25%目标剂量与＞50%剂量组相比，获益不明显，但这可能是由于＞50%剂量组入选患者过少所致。
β受体阻滞剂给心梗患者带来的生存获益机制包括抗缺血作用、预防再梗死和减少心律失常性猝死。在目前再灌注治疗技术相当普及以及阿司匹林/他汀类药物常规使用的时代，相较其他药物，β受体阻滞剂的前两种机制的作用可能会并不明显。但其在预防心律失常性猝死中的作用仍然是至关重要的。有研究表明，急性心梗或1年以上的猝死事件有一半可能由于恶性心律失常所致。Olsson等人的研究显示：美托洛尔可显著降低急性心梗后的猝死风险，并在3年内保持稳健效应。但目前尚无研究探讨β受体阻滞剂降低猝死风险是否存在剂量依耐特性。
鉴于高剂量的β受体阻滞剂存在低血压、心动过缓等不良反应。且均呈现剂量依耐性。接下来需要进一步探讨β受体阻滞剂在在临床安全用量范围，如何进一步控制剂量以取得有益疗效增加和不良反应减少的最优。
来源：
One-YearLandmarkAnalysisoftheEffectofBeta-BlockerDoseonSurvivalAfterAcuteMyocardialInfarction.JAmHeartAssoc.Jul6:e.doi:10./JAHA...
作者：医院
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