检验观点
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近期对于来自健康人群的心肌肌钙蛋白的第99百分位数上限，是正式的判断限，应被用于实验室对心肌损害的评估。急性心肌梗死的统一定义，要求“检出心肌生物标志物的一个上升和/或下降[最好是心肌肌钙蛋白（cTn）]，其中至少有一个值高于第99百分位数参考上限（URL）”。
多个研究已经展现了引出第99百分位数，可受样本大小、年龄、性别和亚-临床疾病等影响。所有这些对导出上限时有很大的变化。
近期杂志上一个研究突出了在导出第99%百分位数上的另一个问题。使用名健康个体的数据，这是在PIVUS研究中登记的，使用非参数的引导程序和稳健的方法，以Dixon、Reed、或Tukey等统计方法剔除了离群点，他们发现第99百分位数值会有很大的变化。依据使用排除的方法，hs-cTnl的第99百分位数值对男性和女性二者均减少＞50%。
考虑诊断的重要性，附上第99%百分位数，也许对一些正规指标与人群的选择和统计分析，对任何实施确定第99百分位数参考区间的是及时的。单单考虑生理变量年龄、和性别，应要求个人员，依据以往的研究排除具有亚疾病的人员，看来初始登记应需要名人员。所有这些人员应要求花费昂贵的心肌图像，这里需要确保研究是严密地实施的。这对大多实验室这样的费用是做不到的；在确定第99%百分位数时，以不同统计方法去排除离群点引入的不确定度，若确定了不正确的上限估计，实验白做。
指导这个工作有文件可用，CLSI有一个关于确定和验证参考区间的EP-28A3文件，该文件提供给实验室和体外诊断厂商对确定参考区间的指导，包括关于程序的特定推荐，可用于建立和验证在临床检验医学使用的可靠参考区间。该导则声明“工作组强调在形成可靠的参考区间的最重要考虑的是，选择相应的参考个体、检测一个合适的样本个体数、避免分析前误差，不是用于估计观察数据参考区间的统计方法。”这个后者的声明与很多研究的相反，他们显示了确定产生数据统计处理归纳就像开始选择人群那么重要。
CLSI对参考区间应如何计算提供了出色的指导，它既不禁止统计处理数据，也不提供特定检测如肌钙蛋白这样的指导。同时它们推荐去除离群点、和讨论做的各种方法，它们的指导保守地声明“除非已知离群点是异常的观察值,强调应是保留，而不是去除离群点。”
CLSI文件给出的观点，对单一非参数统计方法依然在建立参考区间中是推荐的程序。但是警告说，如果样本量约束了实验室建立参考区间，但是具有个人可以解释和实施较复杂的程序的话，则无论使用以引导程序为基础的程序、还是推荐的稳健统计方法均可。本期杂志的Eggers已经展现了在hs-cTnl百分位数上，在分析的非参数统计方法与稳健统计方法间的差异＞60%，进而呼吁为所有分析物导出参考区间时，应用通用建议确认的问题。
在选择某个参考区间研究的人群时，假设人群对于被确认的分析物是相应均匀的。出现的问题是，如何处理那些表面是异常的结果？CLSI指导仅仅提议专家的观点。这些指导支持使用Dixon和Reed的统计方法，但是也建议可以使用Tukey的方法，减少多个离群点的遮蔽作用。在数据呈非-正态分布时，要求进行数据转换。CLSI建议，Horn提议的，BoxCox转换以及Tukey的检出离群点，是合理的方式。因为在任何离群点消除后，可重新检验数据的合理性。但是，Eggers再次展现了，在消除离群点的统计方法上，与Tukey方法间，产生的hs-cTnl的第99百分位数浓度差异＞60%，低于Reed和Dixon方法。而且，是非参数数据组，无法转换得到一个参数分布，对应使用的去除离群点方法更复杂了。
多数参考区间在临床检验医学的应用，依据人群数据分布中心的95%，不会因统计处理有严重的影响，不像在使用第99的百分位数。但是，本文提出了进一步的问题。在三个参考区间确定的不同统计方法，与两个不同的离群点消除方法结合起来，比较得到的第99百分位数浓度，可观察到有四倍的差异。这加重了问题,CLSI是否应重新审核EP28-A3导则，对所有分析物的参考区间研究中如何处理数据？做出特定的和最后的推荐。另外，对有问题的分析物的推荐是否应来自专家组？临床实验室组织已经有了IFCC对高灵敏度心肌肌钙蛋白检测的教育材料。来自这个或另一个权威组对心肌肌钙蛋白检测的下一步，须在计算这个讨论这么多的判断限中，可详细叙述规定的统计方法？(待续)
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