接受过下肢血运重建术的外周动脉疾病（peripheralarterydisease，PAD）患者是缺血性心脏和肢体事件的高危人群。虽然血运重建后的双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）抗血栓治疗对冠状动脉疾病人群明确有益，但这种策略并没有在PAD中得到很好的证实。北京时间年3月28日，美国心脏病学会科学年会/年世界心脏病大会（ACC.20/WCC）线上会议开幕，公布了VOYAGER-PAD研究的结果，与单独应用阿司匹林相比，小剂量利伐沙班联合阿司匹林可降低主要肢体不良事件和心脏血管事件风险的15%，为PAD血运重建患者术后抗栓治疗策略提供了重要证据。同时，本次会议也公布了VOYAGER-PAD关键亚组分析结果：利伐沙班加阿司匹林联用或不联用氯吡格雷治疗下肢血运重建后PAD患者的有效性和安全性。本文将重点介绍VOYAGER-PAD氯吡格雷亚组的分析结果。
试验方案及终点事件
按照VOYAGER-PAD试验方案及纳入、排除标准7，名纳入的PAD患者在LER术后接受阿司匹林的基础治疗，并按1：1随机分配至利伐沙班组（2.5mgBid）或安慰剂组，术后由医生决定是否应用氯吡格雷（最长不超过6个月）（图1、图2）。
图1VOYAGER-PAD试验流程图2VOYAGER-PAD纳入排除标准
主要的复合终点包括:重大心血管不良事件（MajorAdverseCardiovascularEvents，MACE）—心血管死亡、心肌梗死、缺血性脑卒中和重大肢体不良事件（MajorAdverseLimbEvents，MALE）—急性肢体缺血或因缺血导致的截肢；主要安全终点为TIMI定义的大出血。
研究结果
1、基线特征
共有名PAD患者被纳入VOYAGER-PAD试验，其中接受氯吡格雷治疗组人，无氯吡格雷治疗组为人，随访中位时间约为3年。表1为两组患者基线特征，接受氯吡格雷治疗组中有糖尿病、高脂血症、冠心病及既往接受过经皮冠状动脉支架植入术患者较无氯吡格雷组多，差异有统计学意义（P＜0.05）。从PAD病史特点及手术分类上看，接受氯吡格雷的患者既往接受血运重建史及踝肱指数（ABI）较无氯吡格雷治疗组高，严重的下肢缺血低于无氯吡格雷治疗组；接受氯吡格雷治疗组手术方式多为血管内介入治疗（90.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。同时，利伐沙班组与安慰剂组的受试患者在接受氯吡格雷治疗的随机性、中位时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表1接受氯吡格雷治疗组与无氯吡格雷治疗组患者基线特征
表2接受氯吡格雷治疗组与无氯吡格雷治疗组PAD病史及手术分类
表3利伐沙班组与安慰剂组接受氯吡格雷治疗情况
2、主要终点事件
与阿司匹林单药抗血小板治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林治疗可以使PAD患者LER术后3年缺血事件的绝对风险降低约2.5%，然而加用氯吡格雷并没有增加患者预防缺血事件的获益，差异无统计学意义（Pinteraction=0.）（图3）。对各主要终点分类的亚组分析及次要终点分析也得到了同样的结论（图4、图5）。在心血管及外周血管血栓形成的分析当中，强化抗栓联合氯吡格雷可以使术后3年血栓形成的风险降低30%，而单独强化抗栓可以使术后3年血栓形成的风险降低26%，差异无统计学意义（Pinteraction=0.）（图6）。
图3.按氯吡格雷分组的主要终点事件风险累积曲线图图4.主要终点分类的亚组分析图5.关于次要终点事件的氯吡格雷亚组分析
3、主要安全终点
在利伐沙班治疗组中，联合氯吡格雷组TIMI大出血的发生率为2.7%，ISTH大出血的发生率为6.5%，未加用氯吡格雷组TIMI大出血的发生率为2.6%，ISTH大出血的发生率为5.4%，两组患者中颅内出血的发生率较低且相似（图7）。氯吡格雷增加PAD患者LER术后应用利伐沙班联合阿司匹林强化抗栓策略的出血风险，尤其是服用氯吡格雷超过30天（图8、图9）。
图7.利伐沙班组中使用氯吡格雷安全性亚组分析图8.接受氯吡格雷治疗组和无氯吡格雷治疗组ISTH大出血风险累积曲线图9.关于主要安全终点事件的氯吡格雷应用时长亚组分析专家点评点评专家：李永乐教授
医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医师协会心脏重症专业委员会常委、天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。
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