运动耐量指导心脏康复 [复制链接]

心脏康复的意义和目的

关于心脏康复

涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的危险，稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。

使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己努力，尽可能地恢复正常生活

现代CR

经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。

CR治疗学是近年的新兴交叉学科，需要心脏、心理、康复、理疗及社会学等多学科合作。

CR还强调心理评价及干预、回归工作的指导

心脏康复的核心

患者评估

营养咨询

需要由医生、护士、体疗师，营养师、

药剂师，临检技师和心理医生共同参与完成

心脏康复的益处

●降低心肌梗死后患者全因死亡率8%-37%

●降低心血管死亡率7%-38%

●降低急性心肌梗死患者一年内猝死风险降低45%

●效果相当于他汀类和β受体阻滞剂

心脏康复的目标

控制心脏症状

提高心脏储备

限制心脏病不良影响

提高心理社会和职业状况

降低心血管疾病发病率和病死率

运动耐量的定义及评估方法

何为运动耐量？

运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动

最大运动指的是有氧运动

GoldsteinRE.ClinicalMethodsheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.

FletcherGF,etal.Circulation.;82:-

运动耐量由哪些因素决定

FletcherGF,etal.Circulation.;82:-

运动耐量如何测量？

心肺运动试验是测定运动耐量的金标准

一、多采用平板运动方式

二、受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果

三、根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值

常用康复治疗技术操作规范(年版)，卫生部

运动耐量所蕴含的意义

健康人群

运动耐量主要反映心肺的功能

在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力

心血管病患者

运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能

心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力

波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。

运动耐量的表示方法

?峰值耗氧量：是运动耐量最直接、最精确的表达方式。

?代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度。

?运动时长：在临床运动试验中，有时候用运动时长表示运动耐量。

?为了方便的在不同的运动方案中统一比较患者的运动耐量，临床医生应该尽量使用代谢当量来表示运动耐量。

波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。

METs可快速测定运动耐量

Myersj,etal.AmHeartJ;:-6

FletcherGF,etal.Circulation.;82:-

冠心病患者运动耐量显著下降40-60%

1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.;54:-

2.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.;12(3):-

3.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.;19(6):-19

4.RedfieldMM,etal.JAMA.;(12):-77

运动耐量是冠心病患者预后的最强预测因子

N=，因临床原因进行过运动平板试验者，其中例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响

MyersJ,etal.NEnglJMed.;(11):-

运动耐量是影响冠心病患者生存质量的重要因素

MyersJ,etal.AmHeartJ.;:-6

运动耐量在心脏康复中的意义

“运动耐量”贯穿冠心病治疗的始终

PCI术后心脏康复时间窗

运动耐量在心脏康复中的意义

中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):-

运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据

冠心病患者的危险分层

注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量

中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):-

美国心肺康复学会危险分层标准

一、低危(必须满足所有情况)

运动和恢复阶段没有复杂性的室性心律失常

没有心绞痛或其他症状(不明原因的气急,头晕等)

运动和恢复阶段血流动力学改变正常

功能贮量≥7METs

静息时射血分数≥50%

简单的心肌梗死及血运重建策略

安静时没有复杂的室性心律失常

没有充血性心力衰竭

运动后无明显的缺血症状及体征

没有抑郁症

二、中危

心绞痛或其他症状(运动强度≥7METs时出现不明原因的气急,头晕等)

运动或恢复阶段出现轻中度无症状心肌缺血表现(ST段压低2mm)

功能贮量5METs

静息时射血分数40-49%

三、高危(满足任何一条)

运动和恢复阶段有复杂性的室性心律失常

心绞痛或其他症状(运动强度5METs时或恢复阶段出现不明原因的气急,头晕等)

运动或恢复阶段出现重度心肌缺血表现(ST段压低≥2mm)

运动时血流动力学异常(如运动后严重的低血压)

静息时射血分数40%

心搏停止及心源性猝死病史

安静时负责的心律失常

复杂的心肌梗死及血运重建策略

充血性心力衰竭表现

运动后有明显的缺血症状及体征

抑郁症

运动耐量进行日常生活指导

指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动

中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):-

运动耐量制定运动处方

运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据

合适的运动强度：

●运动耐量的50-80%

●体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度

●体能好的患者，运动强度应设为80%

中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):-

运动耐量评估康复训练疗效

运动耐量是评估康复训练疗效的重要指标

N=，因临床原因进行过运动平板试验者，其中例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险。

MyersJ,etal.NEnglJMed.;(11):-

N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化

ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.;31(1):-7

运动耐量提高1METs，焦虑抑郁评分下降约50%

HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。

N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。

测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化

ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.;31(1):-7

驾驶活动

病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动，但必须警告患者避免在承受压力或精神紧张的情况下驾驶，如时间紧迫、天气恶劣、夜间驾驶、严重交通堵塞或超速驾驶等。

乘坐飞机

心脏事件后2周内的患者乘坐飞机应具备：静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理。

性生活

出院2-4周后可以重新开始性生活，其中PCI术后患者出院后1周，CABG术后6-8周。硝酸甘油备用。

注意：西地那非类药物禁与硝酸甘油同时使用。

?美国心肌梗死后患者回归工作的可能性约为63%-94%

?低风险的心肌梗死患者（年龄小于70岁，左室射血分数大于45%，1-2个血管病变且PCI术成功）行PCI手术后2周重返工作

(PAMI-Ⅱ研究)

总结

一、心脏康复大有益处

二、运动耐量是影响冠心病患者预后和生存质量的重要因素

三、心脏康复中可根据运动耐量对患者进行危险分层、进行日常生活指导、制定运动处方和评估治疗疗效