β-受体阻滞剂是急性心肌梗死患者的最佳药物治疗之一。对于急性心肌梗死患者，应何时启动β-受体阻滞剂？
作者：颜红兵、赵汉*
单位：中医院
早期静脉应用β-受体阻滞剂
溶栓治疗的患者早期静脉应用β-受体阻滞剂降低急性恶性室性心律失常的发生率，然而，没有明确的证据表明其有长期的临床获益。
在PPCI的患者，METOCARD-CNIC研究（例）显示，对没有心力衰竭征象并且收缩压＞mmHg的前壁STEMI患者在确诊时极早期静脉使用美托洛尔（15mg），与对照组相比，其5～7天时磁共振测量的梗死面积减小（25.6g与32.0g；P=0.）、6个月时磁共振测量的左心室射血分数提高（48.7%vs.45.0%；P=0.）提高。研究中所有无禁忌的患者24小时内接受了口服美托洛尔。2年的MACE（死亡、因心力衰竭再住院、再次心肌梗死和恶性室性心律失常的复合终点）发病率在静脉美托洛尔组和对照组分别为10.8%vs.18.3%（P=0.）。美托洛尔治疗与微循环栓塞的发生率和程度降低显著相关。
EARLY-BAMI研究将例发病12小时内的STEMI患者随机分为静脉美托洛尔组（在入组时给予5mg，PCI之前再次给予5mg）或安慰剂组，所有无禁忌证的患者12小时内接受口服美托洛尔治疗。结果显示，早期静脉应用美托洛尔组没有减少磁共振测定的梗死面积[研究的主要终点仅在例（55%）患者中获得]或降低心肌生物标志物释放水平。早期静脉应用美托洛尔组减少恶性室性心律失常发生率（3.6%vs.6.9%，P=0.）。30天随访结果显示，早期静脉应用美托洛尔组患者没有出现血流动力学不稳定、房室传导阻滞或MACE。
有关PPCI研究的事后分析结果显示，早期静脉应用β-受体阻滞剂可能与临床获益相关，但是不能排除即使在校正基线特征的不平衡之后还是存在选择偏倚。
基于现有的证据，对于血流动力学稳定的PPCI的患者，应当考虑症状发生早期静脉应用并随后口服β-受体阻滞剂。
中期和长期的β-受体阻滞剂
尽管大部分的证据来自再灌注时代以前研究，STEMI后长期口服β-受体阻滞剂的获益已十分明确（表7-3）。
表7-3 急性期、亚急性期和慢性期常规治疗药物：β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和降脂治疗
最近的一项多中心注册登记研究连续入选例急性心肌梗死患者，平均随访2.1年的结果显示，β-受体阻滞剂在降低死亡率方面的获益与出院时处方β-受体阻滞剂相关，不过没有发现剂量与结果相关。有研究利用注册数据分析了例ACS或接受PCI的患者使用新型β-受体阻滞剂对心血管事件的影响。平均随访3.7年的结果显示，β-受体阻滞剂的应用与死亡率显著减少相关（校正的HR=0.90，95%CI：0.84～0.96）。β-受体阻滞剂和结果之间的关联在有或没有近期心肌梗死的患者之间差异显著（死亡HR=0.85vs.1.02；P=0.）。
不过，一项纳入例既往心肌梗死患者的回顾追踪倾向匹配研究并没有显示β-受体阻滞剂可以降低心血管事件或死亡率。
基于目前的证据，如心力衰竭指南中详细讨论的那样，应当考虑在所有STEMI患者中常规应用β-受体阻滞剂。没有禁忌证（如急性心力衰竭、血流动力学不稳定或高度房室传导阻滞）的左心室收缩功能降低（LVEF≤40%）的患者建议应用β-受体阻滞剂，应给予证明有效的药物和剂量。迄今β-受体阻滞剂维持用药时间的问题还没有研究回答，所以这方面还不能给出建议。
关于未早期使用静脉β-受体阻滞剂的患者开始口服β-受体阻滞剂的时机问题，一项纳入例患者的回顾性注册分析显示，早期（＜24小时）口服β-受体阻滞剂与延迟给药相比有生存获益。因此，血流动力学稳定的患者应当考虑在第一个24小时之内开始口服β-受体阻滞剂。
本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南2》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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