病例回顾
4岁的男宝小金在幼儿园入园体检时，发现了“肝功能异常（谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高）”及“肌酸激酶异常升高”。小金父母回忆，孩子从小就运动能力差，走路慢，容易疲劳、摔跤。医生检查后发现，小金大腿肌肉肌力减退，小腿腓肠肌肥大。焦虑的医院，最终被告知孩子患上了“假肥大型肌营养不良”。经过基因检测，小金的DMD基因上有数个外显子缺失的变异，最终被确诊假肥大型肌营养不良类型中的杜兴氏型肌营养不良（Duchennemusculardystrophy,DMD）。
PART01
什么是杜兴氏肌营养不良？
杜兴氏肌营养不良（DMD）是一种遗传性肌肉变性病，属于罕见病。平均每1万个活产男婴中，便有3个患有DMD，我国累计有近10万人患有DMD，因此，该病又是“罕见病中的常见病”。本病属X连锁隐性遗传，致病基因位于X染色体上，因此它的“遗传性”表现为“多传男少传女，即该病主要男性患病，女性多为致病基因携带者，发病者罕见。“肌肉变性”则表现为患者肌肉功能退化、肌肉萎缩无力。
PART02
DMD发病机制是什么？
DMD的发病源于患者DMD基因的变异，导致DMD基因的正常产物——抗肌萎缩蛋白（dystrophin蛋白）的减少（图1）。顾名思义，抗肌萎缩蛋白的功能，就是在肌纤维反复的收缩舒张的拉扯过程中，发挥稳定和保护肌纤维的作用。该蛋白减少或缺乏，肌纤维完整性遭到破坏，导致肌纤维变性、萎缩、坏死，肌肉纤维化，逐渐被结缔组织和脂肪组织取代。但同时也有学者认为，dystrophin蛋白的缺乏导致肌纤维的损害并非上述直接的肌肉机械性损伤，而是通过激活阳离子通道等过程完成的。
图1:免疫荧光染色显示左图为正常肌纤维，dystrophin蛋白定位于肌膜上；右图为DMD患者肌纤维，dystrophin蛋白明显缺失（图源：文献[1]）
PART03
DMD有哪些临床表现与特点？
尽管部分DMD患者在出生起即可观察到肌病的实验室证据（比如肌酸激酶的异常升高），但其症状通常在儿童期被观察到，患儿常有发育迟缓、跑步或上楼困难、易跌、小腿肚肥大（图2）、Gower征（图3）等表现。随着疾病的进展，3-6岁时患儿出现脊柱前凸，步态蹒跚似鸭步。6-11岁肢体和躯干肌无力继续呈直线式稳定下降。8-9岁时可开始出现呼吸肌的无力，常可带来呼吸道感染。12-13岁前，多数患儿已需要有轮椅的需求。极少患者能存活至30岁后，常在青少年后期死于心肌病或呼吸功能不全。
除了上述肌肉部分的临床表现，患者还可出现智力障碍，胃肠道功能紊乱，扩张型心肌病，肌红蛋白血症等。
图2
MD患者的小腿肚异常性的肥大（图源网络）
图3:Gower征：当患病男孩从坐位或卧位向地面站起时，他会首先以俯卧的姿态，用双手撑地，之后缓慢将身体重心移到腿上，双手撑腿以得站立。值得注意的是，Gower征是盆带肌无力的征象，并非DMD的特征性表现，它也常见于其他类型的肌营养不良患者中。（图源：文献doi:10./-/5/2/）
PART04
如何诊断DMD？
当患者，尤其是幼童，出现学路晚、步态蹒跚、跑跳不能、无故跌倒等情况或体检发现肌酸激酶升高时，均应考虑到本病的可能。结合辅助检查，即可做出相应的诊断。辅助检查包括：
1.肌酶谱：疾病早期患者的肌酸激酶可高达正常值上限的倍，但该指标并不特异，仅能提示肌肉的损伤或炎症；
2.肌电图：肌电图能有效鉴别肌源性损害和神经源性疾病；
3.肌肉MRI：肌肉MRI也能辅助鉴别其他神经肌肉疾病，比如炎症性肌病，且能观察到具体肌肉的受累严重情况；
4.基因检测：基因检测是DMD诊断的重要手段，因无创性常优先于肌肉活检。
5.肌肉活检：大多数情况下基因检测能够发现编码区存在的致病性突变，但当全面的基因检测未发现致病突变时，应取肌肉活检进行dystrophin蛋白分析。
PART05
DMD如何治疗？
遗憾的是，DMD迄今为止尚无治愈的方法，主要依靠多学科综合管理来改善患儿的预后及提高其生活质量，包括药物治疗、康复治疗、呼吸系统并发症治疗、心脏病治疗、外科矫形治疗等。目前，药物治疗主要是糖皮质激素，可延长患儿独立行走的时间。近年来，DMD的基因治疗逐渐获得
