亚急性心肌梗死

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规范治疗心衰,患者生活更轻松 [复制链接]

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在心力衰竭治疗的探索过程中,优化药物方案是帮助心衰患者重拾生活信心的重要手段。

点评专家

汪朝晖教授

汪朝晖教授,医学博士,华中科技大学同医院心内科副主任,博士生导师。现任中华心血管病学分会代谢学组委员,武汉市心血管病学会常务委员,《临床心血管病杂志》和《医药导报》编委。曾获教育部科技进步二等奖1项、湖北省科技进步一等奖1项和二等奖1项。

改善心衰患者症状及生存率,

新型抗心衰药物带来更多希望

心力衰竭(心衰)是大多数心血管疾病的最终归宿,已成为全球的健康重负,改善心衰症状、提高心衰患者的生活质量,应当作为心内科医生治疗心衰时考虑在内的治疗目标。在心衰非药物治疗技术不断获得提升的同时,药物方案似乎遭遇瓶颈。

心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂,但根据年美国心衰更新及年中国心衰诊疗指南推荐,新型抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)能够代替ACEI/ARB,进而降低射血分数下降的心衰患者的死亡率和再住院率,为该类患者带来更多希望。

诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)作为全球首个ARNI类药物,已被证实可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体,能够显著改善心衰患者的症状和生活质量,并已被证实较依那普利能够进一步改善心衰患者的死亡和住院风险,是心衰患者的新选择。

优化方案、合理用药,

规范心衰治疗让患者重拾信心

病例

(医院心脏中心杨中甦医生提供)

■病例介绍

现病史

患者男,77岁,因“间断心悸、胸闷、下肢水肿1月余,加重1天”于年5月22日入院治疗。

患者1月余前无明显诱因出现心悸、胸闷,活动后明显,休息10分钟含服速效救心,3粒可缓解。夜间有憋醒1次,无呼吸困难,无咳嗽咳痰,无胸痛及肩背部放射痛,无恶心及呕吐,伴下肢水肿,食欲差,进食量偏少,未引起重视。

1天前上述症状加重,喘憋明显,活动耐力减低,时有咳嗽,无咳痰,无发热,无胸痛,我院急诊以“冠心病、心功能不全”收住院。发病以来,神志清,精神差,食欲及睡眠差,大便秘结,尿量尚可。

既往史

患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心脏搭桥术后、房颤、心功能不全病史10余年,于我院行心脏起搏器植入术后4个月,服用华法林不耐受,给予利伐沙班抗凝治疗。患者高血压病史10余年,血压最高达/90mmhg,结肠癌术后9年余,2型糖尿病、糖尿病周围神经病病史及高脂血症病史7年,高尿酸血症、重度骨质疏松、贫血病史2年。慢性支气管炎病史10余年,未规范治疗,无肝炎及结核病史,无外伤史、药物过敏史。

该患者生居原籍,适龄结婚,育有二子,配偶体健,吸烟史30余年,每日约30支,已戒烟15年。无高血压、糖尿病、早发心血管病等家族史。

体格检查

此次入院,患者查身高cm,体重62kg,体质指数(BMI)21.97。查体:体温36.5℃,血压/59mmHg。发育正常,营养不良,神志清楚,精神差,皮肤粘膜无出血点、无紫癜、无瘀斑。颜面无浮肿,结膜无苍白,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,无眼震,口唇发绀,颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无充盈,双肺呼吸音略低,闻及湿罗音,心率64次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝未触及,脾未触及,肠鸣音4次/分,双下肢水肿。神经系统查体无阳性定位体征。

辅助检查

辅助检查示血尿常规(-),尿微量白蛋白正常。生化:谷丙转氨酶(ALT)15.2U/L,碱性磷酸酶(ALP).7U/L,总胆固醇2.97mmol/L,低密度脂蛋白1.33mmol/L,甘油三酯0.49mmol/L,尿素氮8.82mmol/L,肌酐96umol/L,尿酸umol/L,钾4.20mmol/L,血糖5.07mmol/L;甲功五项正常。脑尿钠肽(BNP)pg/ml。

腹部彩超示淤血肝、双肾弥漫性改变伴右肾小囊肿、脾内多发钙化灶、双侧胸腔积液。下肢血管彩超示双下肢深静脉血流未见明显异常、双侧小腿皮下软组织水肿。心脏彩超示全心腔增大、主动脉瓣钙化伴极少量反流、二尖瓣钙化伴轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、室壁节段性运动失常、左室舒张功能减低,射血分数(EF)33%。

图1:患者入院检查心脏彩超结果

初步诊断

初步诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、心律失常-心房颤动(心房纤颤)、心脏起搏器植入术后、心功能IV级(NYHA分级)、慢性支气管炎、高血压3级(极高危组)、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松症(重度)、贫血(轻度)、结肠癌术后。

■用药方案及治疗经过

表1:患者入院期间出入量、血压及治疗方案变化

为改善患者心衰症状,同时尽早获益,于5月31日加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid。缘于该患者起始血压低,故以小剂量起始。而后患者能够耐受,并且EF值恢复良好,症状稳定,故予以出院。此时沙库巴曲缬沙坦钠片已滴定至mg每天两次。

■随访及效果

年6月11日门诊随访复查BNPpg/ml,心脏彩超示右心腔内安装起搏器术后;全心腔增大;主动脉瓣钙化伴极少量反流;二尖瓣钙化伴轻度关闭不全;三尖瓣轻度关闭不全;室壁节段性运动失常;左室舒张功能减低,EF值由原来的33%提到到49%。患者疗效显著,并且喘憋症状改善明显,将继续随访跟进。

图2:患者复查心脏彩超结果

■治疗体会

患者老年男性,既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心脏搭桥术后、房颤、心功能不全病史10余年,4个月前因医院行心脏起搏器植入术,术后服用华法林不耐受,给予利伐沙班抗凝治疗。入院前1月余出现胸闷、下肢水肿,走50米感喘憋,夜间有憋醒。根据入院化验检查提示心功能Ⅲ-Ⅳ级,EF值33%。

沙库巴曲缬沙坦钠片用于射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHAⅡ-Ⅳ级,LVEF=40%)成人患者,可降低心血管死亡和心力衰竭再住院风险。起始剂量mg每天两次,患者难受的情况下,服用2-4周,剂量倍增一次,直至目标剂量mgbid。该患者起始血压低,故起始剂量50mg每天两次,后血压能够耐受,并且EF值恢复良好,为更多获益,滴定到mg每天两次,患者EF由原来的33%提到到49%,且喘憋症状改善非常明显,继续随访跟进,争取达到目标剂量mgbid。

■病例点评

针对该病例,汪朝晖教授从以下几个方面做出点评:

病史特点:该老年男性患者,因间断胸闷、心悸、下肢水肿1个月入院,既往有高血压、糖尿病、冠心病急性心肌梗死、心脏搭桥、起搏器植入术等多种疾病史。

辅助检查:主要异常为:BNP明显升高,心脏超声示全心大、射血分数降低,肝淤血。

诊断应考虑:缺血性心肌病、心力衰竭、心功能III级;冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥术后,心律失常(房颤),起搏器植入术后等。

针对患者第一诊断,汪教授提示因该患者既往冠心病陈旧性心梗和搭桥史明确,此次以心衰发病就诊,应该考虑为慢性病程(未提供TNI结果),故应诊断缺血性心肌病心衰,而非简单的冠心病心衰。

治疗方案:

1.螺内酯的应用欠合理,螺内酯用于慢性心衰治疗各家指南均推荐小剂量:10-20mg/d,该患者用40mg/d没有必要,同时该患者血压偏低,从尽量不影响血压及其他神经拮抗剂使用的角度也只应该用1片。该患者已装起搏器,只要血压能耐受应该使用β受体阻滞剂,这也是慢性心衰治疗的必须药物,对预防猝死亦有作用。

2.沙库巴曲缬沙坦钠片的使用合理且规范,如果血压仍能维持到/60mmHg以上,还可以加量。

治疗结果及随访:显示治疗有效,结果描述真实、客观。

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