亚急性心肌梗死

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Chest丨Killip和Forrest [复制链接]

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JohnE.Madias,etal.KillipandForresterClassifications--ShouldTheyBeAbandoned,Kept,Reevaluated,orModified?Chest

质疑过去是人的本性。这样做在科学领域甚至是必要的。医学分类有一定的“寿命”:随着科学洞察力和经验的增长,分类的效用被超越,分类也随之而去。新的分类会取代刚刚宣布过时的旧分类。旧分类充其量只能以修改过的形式保留。

分类科学是由瑞典博物学家林奈发明的。他的分类学一直是所有试图给科学,特别是生物学领域分类的标杆,强调一个类成员的相似性,而忽略了他们各自的属性。分类是语言和抽象思维的前提。学者们坚持认为,按“对立面”分类是我们大脑的基本功能所固有的。然而,分类隐含的是它的人为性和随意性。对于一个信息体来说,没有什么内在的东西需要一种单一而独特的分类方式。可以对一组数据进行无限多的分类。因此,根据所实施的分类系统,对给定数据库进行分析得出的各种“结果”将有所不同,这是必然结果。

医学文献中充斥着分类、分值、类型、筛选、工具、分层、预测因子,用于诊断、风险评估和管理。在这个计算机时代,这一趋势正在加速,因为每个人都试图从定性到半定量,甚至到定量的问题评估。对数据的这种处理是可以进行统计分析的,这不是一件小事。尽管这些分类工具中有许多保持不变,其他的已经进行了修改;例如,我们经历了APACHEI,II,III(急性生理学和慢性健康评估III)。

多年来,在心肌梗死(MI)领域,不同的评分和分类被用作短期或长期预后的预测工具。心血管领域的终点已演变为一致的,包括死亡率(总体、心血管、心律失常或非心律失常)、心肌梗死复发、心绞痛或住院治疗,以及需要单独或以各种复合形式使用的血运重建。另一方面,分类信息囊括了大量临床衍生的体征、合并症、危险因素或来自不同非侵入性和侵入性检测的信息。分类系统在设计时的时间、所用变量的数量、种类和定义的清晰度以及它们所基于的研究队列的纳入标准方面存在很大差异。其中一些预测工具是基于回顾性分析,而另一些则采用前瞻性数据分析。这两种方法都是基于临床资料(体检和胸片),Killip分类是最好的例子。第三种方法主要基于有创血流动力学评估,采用心脏指数(CI)和肺毛细血管楔压对心肌梗死患者进行分类,称为Forrester分类。这一系统也得到了广泛的应用,目前,右心导管插入术(RHC)是否对危重病患者的治疗有任何益处,以及(更令人不安的是)它是否完全有害,都存在争议。除了血流动力学信息外,RHC还允许我们使用混合静脉血氧饱和度作为危重病人随访的参数。这个变量和氧摄取率一起,反映了身体对氧的供应和吸收。此外,有关动脉血和混合静脉血饱和度的信息,加上有关心输出量的数据,导致了一系列参数(氧转运、耗氧量),将血液动力学扩展到对危重病人的“氧血液动力学”评估。

Killip分类是基于对名在CCU收治的心肌梗死患者的评估。根据常规体检得出的参数,将患者“分类”为I至IV级(无心力衰竭、轻微心衰、肺水肿和心源性休克)。Ⅳ级患者的比例为19%,高于目前的发病率。这个系统很简单,从直觉上讲是合理的,这就解释了它的受欢迎程度和“长寿”。然而,第二类和第三类的定义存在一些模糊性,导致它们之间的界限模糊不清。同时,心源性休克的患者,不论有或无肺淤血的都被分为四级;然而,这两个亚组的预后是否相同不一定。

Forrester分类法将患者分为四类,其依据是对名患者的临床和血流动力学评估,划分很清楚。I类患者没有肺充血(PC)或外周血灌注不足(PH),而IV类患者两者都有。II类患者有PC但无PH。这三类患者对应于Killip系统的I、IV和II类。另一方面,ForresterIII类患者有PH,但无PC。因此,ForresterIII类患者与KillipIII类患者不一致。将患者分配到这四类患者是基于RHC得出的CI临界值2.2L/min/m2反映PH,和肺楔压18mmHg定义PC。Forrester等人发现,当使用体检进行时,根据PC和PH的存在对他们的患者进行的分类与根据从RHC获得的信息对他们队列中32%的患者进行的分类不同;同样值得

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