亚急性心肌梗死

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病例报告丨激素联合免疫调节剂治疗多发性周 [复制链接]

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作者:朱珊英1杨鹏2张升校3程婷3谢戬芳3武晓燕3

作者单位:1??????医院心血管内科2医院消化内科3医院风湿免疫科

引用格式:王白鹤,王焱,徐秀莲.伴POEMS综合征的肾小球样血管瘤一例[J].中华皮肤科杂志,,49(1):35-35.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

摘要

本文报道1例多发性周围神经病、器官肿大、内分泌病、M蛋白血症、皮肤改变(POEMS综合征)患者,该患者为55岁男性,因全身水医院未明确病因,于我院完善肌电图、尿本-周蛋白、CT、单光子计算机体层扫描(SPECT)、彩色多普勒超声等相关检查后诊断为POEMS综合征,经激素联合免疫调节剂治疗后,症状缓解,目前病情稳定,临床上遇上不明原因水肿,伴有周围神经症状者需要考虑到POEMS综合征。

患者男,55岁。主因"双下肢水肿2年,加重伴四肢麻木、疼痛10月余"于年6月21日入院。年6月开始出现不明原因的双踝水肿,医院,考虑为"脉管炎",给予对症治疗后未见好转,出院后自行调养。随后逐渐出现水肿加重、范围扩大,由下至上累及双小腿、腰骶部、眼睑、头皮,晨轻暮重,同时伴有四肢皮肤及乳晕颜色逐渐变黑、变硬,毛发增多,再次到院就诊,考虑为"硬皮病",给予对症治疗后仍未见好转,出院后未进一步诊治。年8月水肿加重,并开始出现四肢乏力、发木,行走、下蹲起立困难,双下肢针刺样疼痛;性功能减退,阳痿;泡沫尿,夜尿增多(ml/夜),腹泻(3~4次/d)症状,伴有体质量减轻(约10kg),遂就诊于我院风湿科。既往史:年因广泛前壁心肌梗死于前降支置入支架一枚。吸烟史30余年,40支/d。

入院查体:四肢皮肤增厚、变黑、汗毛增多,眼睑、头皮、腰骶部、双小腿、双足水肿,甲状腺Ⅰ度肿大,乳晕变黑,心肺正常,脾脏肋下4cm,肝脏未触及,移动性浊音阴性。神经系统检查:视乳头水肿,双上肢肌力Ⅴ级,双小腿,双足触觉减弱,肌力Ⅳ级,肌张力正常,腱反射减弱,病理征阴性。

实验室检查:血常规:血小板×/L,余未见明显异常;尿常规:尿潜血(+);尿蛋白定量0.64g/24h;尿本-周蛋白:轻链定量κ:0.13g/L(正常0,0.g/L),轻链定量λ0.05g/L(正常0,0.05g/L);甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.73pmol/L,游离甲状腺素(FT4)11.49pmol/L;血清白蛋白:38.5g/L;测颅压mmH2O;脑脊液:蛋白2.39g/L、糖2.88mmol/L、氯mmol/L、腺苷脱氨酶0.40U/L,免疫球蛋白(Ig)G寡克隆区带、特异IgG寡克隆区带(+),IgGmg/L(正常10~40mg/L),髓鞘碱性蛋白0.01nmol/L(正常≤0.05nmol/L);血清:IgG6.91g/L(正常7~17g/L),IgG寡克隆区带(-);性激素:睾酮3.34mmol/L,雌二醇.00mmol/L;维生素B12:pmol/L;免疫细胞检测:见表1;CD4+T细胞:见表2;细胞因子:见表3;CRP、ESR、肝功能、肾功能、离子未见明显异常。骨髓细胞学检查、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清Ig定量、均未见异常。心脏彩色多普勒超声:心包积液;腹部彩色多普勒超声:脾大;胸部CT:心包积液,胸壁软组织水肿;骶髂关节CT:双侧骶髂关节间隙内可见真空征,其关节面毛糙,增生硬化性改变;SPECT:多关节对称性骨质代谢异常活跃(双下肢为著);头颅核磁:双侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁可见少量斑点状长T1、长T2异常信号影(图1);肌电图诱发电位报告:多发周围神经(中重度)损害(下肢为著)。

表1免疫细胞治疗前后指标变化

注:Th细胞:辅助性T细胞;Ts细胞:抑制性T细胞

表2CD4+T细胞治疗前后指标变化

表3细胞因子治疗前后变化

注:Th细胞:辅助性T细胞;Ts细胞:抑制性T细胞

▲图1头颅磁共振(A:双侧额叶斑点状长T2信号影;B:半卵圆中心斑点状长T2信号影;C:侧脑室旁斑点状长T2信号影)

诊断:多发性周围神经病(polyneuropathy)、器官肿大(organomegaly)、内分泌病(endocrinopathy)、M蛋白(M-pro-tein)血症、皮肤改变(skinchanges)(POEMS综合征)、陈旧性心肌梗死。

治疗:甲泼尼龙(80mg×5d×3次)、IL-2(50万U×5d)、西罗莫司胶囊(0.5mg,每周2次,长期服用)及对症治疗后。

疗效:水肿消退,周围神经症状缓解(四肢发木、疼痛缓解,可正常行走及下蹲起立)。测颅压降低至mmH2O(1mmH2O=0.8kPa),脑脊液蛋白降低1.16g/L。复查血常规:血小板×/L;免疫细胞检测、CD4+T细胞、细胞因子治疗前后变化见表1,表2,表3。

讨论

POEMS综合症是多发性周围神经病(polyneuropa-thy)、器官肿大(organomegaly)、内分泌病(endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)血症、皮肤改变(skinchanges)的简称,该命名由Bardwick于年首次提出[1]。是一组以多发性感觉运动性周围神经病为突出表现,常常伴有多系统损害以及浆细胞瘤相关的临床症候群。该病多见于男性,发病年龄平均为47.4岁,常以多发神经病变为首发症状[2]。年Dispenzieri[3]提出了最新的POEMS综合征诊断标准,包括2条强制标准、3条主要标准、6条次要标准和几项其他的症状体征。强制标准:①多发性周围神经病(脱髓鞘为典型病变);②单克隆浆细胞增生性疾病(几乎均为λ链)。主要标准:①Castleman病;②硬化性骨损害;③血管内皮生长因子升高。次要标准:①脏器肿大(肝大、脾大或淋巴结病);②血管外容量超负荷(水肿、胸腔积液或腹腔积液);③内分泌病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺);④皮肤改变(色素沉着、多毛症、肾小球血管瘤、多血症、手足发绀、面部发红、指甲发白);⑤视乳头水肿;⑥血小板增多症/红细胞增多症。其他症状和体征:杵状指/趾,体质量减轻,多汗症,肺动脉高压/限制性肺病血栓性体质,腹泻,维生素B12含量低。确定诊断需同时满足2条强制标准,至少1条主要标准和至少1条次要标准。

本医院均未确诊。我院诊疗过程中,血清蛋白电泳和免疫固定电泳(血、尿)、血清Ig定量均未检测到M蛋白,骨髓细胞学检查也未见异常,仅采用游离轻链定量的方法检测到尿中的κ游离轻链升高为0.13g/L(正常范围:0~0.g/L)。从而满足了单克隆浆细胞增生性疾病的诊断标准。患者同时满足强制标准①②,主要标准②,以及次要标准①②③④⑤⑥及3项其他标准,确诊为POEMS综合征。

近几年来对POEMS综合征的报道增多,但误诊、漏诊率仍然较高,且无明确统一的治疗方案,检索近几年国内POEMS病例报道发现首次就诊以周围神经病变更常见,且临床症状均较重,常常影响行走等日常生活,易被误诊为神经系统疾病,Soubrier等[4]认为其发生是由于细胞因子刺激血管内皮生长因子(VEGF)的生成,从而诱导血管的新生,增加血管的通透性,导致血管神经屏障破坏;血清中的补体及凝血酶则利用血管屏障的破坏产生神经毒性从而引起多系统损害[5]。而本例首次就诊出现的临床表现为双踝水肿,逐步累及全身,病程中逐渐出现周围神经病变及其他系统病变,故在临床工作中更不易优先考虑到该病,从而导致误诊。

查看近几年报道,有多例患者在病程中出现脑梗死[5,6,7],而我们也注意到本例患者在发病第2年时出现心肌梗死,有研究发现细胞因子的增多与POEMS综合征有关,POEMS综合征患者的IL-1、IL-6和TNF-α增加明显[8],上述细胞因子的增加可能介导与POEMS综合征相关的急性动脉闭塞[6]。该患者化验细胞因子结果提示IL-6和TNF-α均明显增加,但其是否与急性心肌梗死的发生有关,仍无明确的证据,需要进一步深层次的研究。

该病的发病机制目前尚不明确,甲泼尼龙治疗可下调Th1功能,抑制TNF-α分泌。李军霞等[9]通过回顾30例难治性AS患者行甲泼尼龙治疗后细胞因子变化支持上述结果。鉴于此给予该患者甲泼尼龙治疗3次后复查细胞因子,发现TNF-α降低明显,进一步证实上述结论。

神经科医师会诊,该患者有慢性进行性周围神经病变、脑脊液蛋白细胞分离、脱髓鞘性多发性神经病变表现且肌电图提示多发周围神经损害,符合POEMS综合征神经系统病变。有学者认为免疫功能紊乱与脱髓鞘病变之间存在密切关系[10],故我们可以猜测免疫功能紊乱可引起该病周围神经病变。那我们即可通过免疫调节来治疗该病,Th17与调节性T细胞在免疫机制中发挥主要作用,调节性T细胞可促进免疫耐受形成,而Th17则阻碍免疫耐受的形成,所以Th17/调节性T细胞在体内谁占优势谁发挥主导作用。IL-2在调节性T细胞分化、发育过程中发挥很重要的作用,通过与IL-2R结合进行信号传导,从而增加未成熟调节性T细胞表达,促进其向调节性T细胞分化[11,12,13]。西罗莫司[14]可以选择性扩张调节性T细胞,诱导调节性T细胞的初始分化,进而在一定程度上纠正Th17/调节性T细胞失衡。给予该患者IL-2及西罗莫司治疗后,患者四肢麻木症状明显好转,故可认为该治疗有效,但其具体机制是否如上所述,仍需进一步探索。

综上所述,给予患者甲泼尼龙联合IL-2及西罗莫司治疗后,治疗取得一定效果,但其具体机制仍需进一步研究。

POEMS综合征是一种累及多系统、病情复杂的疾病,临床表现多样性和非特异性的特点,且该病较为罕见,极易引起误诊及漏诊,故临床上遇见不明原因水肿伴发多发性周围神经病变及其他系统症状时应高度怀疑该病,应仔细询问皮肤、性功能等临床症状,进一步完善各项检查,避免误诊及漏诊。

(参考文献:略)

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

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