亚急性心肌梗死

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内科学丨感染性心内膜炎与心脏骤停 [复制链接]

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感染性心内膜炎的临床分型

感染性心内膜炎的概念

感染性心内膜炎(IE)为心脏内膜表面的微生物(细菌、真菌、病毒、立克次体等)感染,伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

根据病程分

急性和亚急性两类

急性感染性心内膜炎的特征

中毒症状明显;病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏;感染迁移多见;病原体主要为金黄色葡萄球菌。

亚急性感染性心内膜炎的特征

中毒症状轻;病程数周至数月;感染迁移少见;病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌。

根据获得途径分

感染性心内膜炎分为卫生保健相关性、社区获得性、文身、静脉毒品滥用等。

根据瓣膜材质分

感染性心内膜炎分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎。

自体瓣膜心内膜炎

常见致病微生物

急性IE:主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌等所致。

亚急性IE:以草绿色链球菌最常见,其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌等。

自体瓣膜心内膜炎:真菌、立克次体、衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

临床表现

周围体征

无特异性,其可能原因为微血管炎或微血栓。

体征

临床表现

临床意义

瘀点

可出现在任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔黏膜、睑结膜常见

病程长者多见

出血

指甲、趾甲下线状出血

——

Roth斑

为视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色

亚急性多见

Osler结节

指和趾垫出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节

亚急性多见

Janeway损害

手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血红斑

急性多见

亚急性和急性感染性心内膜炎临床表现的鉴别

亚急性感染性心内膜炎

急性感染性心内膜炎

发病率

多见(占2/3)

少见(占1/3)

病原菌

草绿色链球菌最多见

金黄色葡萄球菌最多见

发热

几乎都有

心脏杂音

80%~85%病人有

80%~85%病人有,且杂音易变化、新杂音

杵状指

多见

少见

Osler结节

几乎仅发生在亚急性者

Roth斑

多见

少见

Janeway损害

罕见

多见

瘀点

多见

少见

动脉栓塞

少见

多见

脾大

多见

少见

贫血

多见(多为轻、中度贫血)

少见

所有体征中,除Janeway损害、动脉栓塞多见于“急性感染性心内膜炎”外,其他以“亚急性”多见。

对诊断感染性心内膜炎较有价值的临床表现为发热、新近出现的心脏杂音。

并发症

并发症

临床意义

常见于

心力衰竭

最常见并发症,主要为瓣膜关闭不全所致

常累及主动脉瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)

急性

心肌脓肿

可发生于心肌任何部位,以主动脉瓣环处最多见

急性

急性心肌梗死

多为冠状动脉栓塞所致,以主动脉瓣感染时多见

急性

化脓性心包炎

少见

急性

细菌性动脉瘤

占3%~5%.受累动脉为近端主动脉、脑、内脏、四肢

亚急性

迁移性脓肿

多发生于肝、脾、骨髓、神经系统

急性

神经系统

15%~30%有神经系统受累,脑栓塞最多见(占其中1/2)

急性

肾脏

肾动脉栓塞和肾梗死

急性

并发症除“细菌性动脉瘤”以亚急性心内膜炎多见外,其他均以急性心内膜炎多见。

感染性心内膜炎最常见的并发症为心衰,最常见栓塞部位为大脑中动脉。

辅助检查

尿液常规

常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。

血液常规

亚急性者常见正常细胞性贫血,急性者常有白细胞计数增高。血沉几乎均升高。

免疫学检查

25%病人有高丙种球蛋白血症。80%病人出现循环免疫复合物。

血培养

是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可达95%以上,其中90%以上病人的阳性结果获自入院后第一日采集的标本。但血培养阴性,也不能完全排除诊断。

对于未经治疗的亚急性病人,应在第一日间隔1小时采血1次,共3次。如次日未见细菌生长,应重复采血3次后,开始抗生素治疗。已用过抗生素者,应停药2~7天后采血。

急性病人应在入院后3小时内,每隔1小时共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性,无需在体温升高时采血。每次采集静脉血10~20ml作需氧和厌氧菌培养,至少应培养3周。念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、Q热科克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时,血培养阴性。

X线

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。

超声心动图

若发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据,有助于明确诊断。经胸超声心动图(TTE)可检出50%~70%的赘生物,经食管超声(TEE)可检出<5mm的赘生物,敏感性95%。

诊断

血培养和超声心动图是诊断IE的两大基石,其Duke诊断标准(年修订版)如下:

确诊标准

满足2项主要标准,或1项主要标准+3项次要标准,或5项次要标准。

疑诊标准

满足1项主要标准+1项次要标准,或3项次要标准。

主要标准

血培养阳性(符合至少1项标准)

1.两次不同时间的血培养检出同一致病微生物(草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等);

2.多次血培养检出同一IE致病微生物(2次至少间隔12小时以上的血培养阳性;所有3次血培养均阳性,或≥4次的多数血培养阳性);

3.Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:。

影像学阳性证据(符合至少1项标准)

1.超声心动图异常(赘生物;脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘;瓣膜穿孔或动脉瘤;人工瓣膜破裂);

2.通过PET/CT或放射标记的白细胞SPECT/CT检出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性;

3.由心脏CT确定的瓣周病灶。

次要标准

1.易患因素:心脏本身存在易感因素,或静脉药物成瘾者;

2.发热:体温≥38℃;

3.血管征象:主要动脉栓塞,感染性肺梗死,细菌性动脉瘤,颅内出血,结膜出血以及Janeway损害;

4.免疫性征象:肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑以及类风湿因子阳性;

5.致病微生物感染的证据:不符合主要标准的血培养阳性,或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

对感染性心内膜炎最有价值的诊断方法是血细菌培养。

对确诊亚急性感染性心内膜炎有重要价值的检查方法是超声心动图-检出赘生物。

对诊断急性感染性心内膜炎最有意义的临床表现是发热+心脏可变杂音。

治疗

抗微生物治疗

抗微生物治疗为最重要的治疗措施。

用药原则

早期用药:在连续送3~5次血培养后即可开始治疗。

足量用药:成功的治疗有赖于杀菌而不是抑菌,大剂量和长疗程,旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌,抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用。

静脉用药为主:可以保持高而稳定的血药浓度。

经验用药:病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素。

合理用药:已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感程度选择合理的抗微生物药物。

经验治疗

抗生素选用原则为:杀菌剂;联合应用;大剂量;静脉给药;长疗程(一般4~6周)。

自体瓣膜IE轻症者

用青霉素、阿莫西林或氨苄西林+庆大霉素。青霉素过敏者,使用头孢曲松。

人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者

停用所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效者,可用达托霉素代替。

已知致病微生物时的治疗版本不同,内容差别很大,以下为9版《内科学》内容。

致病菌

抗微生物药物

葡萄球菌

药敏结果出来前-首选耐酶青霉素类(苯唑西林、氯唑西林)+氨基糖苷类

甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)-首选苯唑西林,对青霉素过敏者选用头孢唑林

耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)-首选万古霉素+利福平,万古霉素无效者选用达托霉素

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌-首选万古霉素、达托霉素

链球菌

敏感菌株首选青霉素;相对耐药选用头孢曲松+庆大霉素;耐药菌株选用万古霉素+庆大霉素

肠球菌

首选青霉素或氨苄西林+庆大霉素;青霉素过敏或耐药选用万古霉素或替考拉林+庆大霉素

需氧G—杆菌

哌拉西林+庆大霉素,头孢他啶+氨基糖苷类

外科治疗

版本不同,内容差别很大,以下为9版《内科学》内容。

紧急手术适应证

主动脉瓣或二尖瓣有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。

非紧急手术适应证

1.主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动图提示血流动力学异常;

2.未能控制的局灶性感染灶(脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物);

3.真菌或多重耐药菌造成的感染;

4.规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施下仍存在血培养阳性;

5.二尖瓣或主动脉瓣的IE在正确抗感染治疗下出现过≥1次栓塞事件,且赘生物>10mm;

6.二尖瓣或主动脉瓣的赘生物>10mm,严重瓣膜狭窄或反流;

7.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>30mm);

8.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>15mm),可考虑外科手术。

心脏骤停

心脏骤停

指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常(室颤和室速),其次为缓慢性心律失常或心室停顿,较少见的是无脉性电活动。心脏骤停后10秒左右,病人即可出现意识丧失,经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。

病因

冠心病

绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的病人。在西方国家,心脏性猝死约80%由冠心病及其并发症引起,这些冠心病病人约75%有心肌梗死病史。

心肌病

各种心肌病引起心脏猝死占5%~15%,是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主要原因,如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。

其他

离子通道病(如长QT综合征、Brugada综合征)、极度情绪变化、精神刺激等。

临床表现

心脏性猝死的临床经过分为以下4个时期:

前驱期

在猝死前数天至数月,有些病人可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但也可无前驱表现,瞬间发生心脏骤停。

终末事件期

是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间,自瞬间至持续1小时不等。典型表现包括严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生,事先无预兆,则绝大多数为心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变,以心率加快、室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死者常有室性心动过速。

心脏骤停

心脏骤停后脑血流量急剧减少,可导致意识突然丧失,伴局部或全身性抽搐,大动脉搏动消失,呼吸断续或停止,皮肤苍白或发绀,瞳孔散大,听诊心音消失,二便失禁。

生物学死亡

心脏骤停后,大部分病人在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。因此心脏骤停后立即实施心肺复苏和尽早除颤,是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。

心脏骤停的处理

心脏骤停后抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和尽早进行复律治疗。

识别心脏骤停

首先需要判断病人的反应,快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸(停止、过缓或喘息),并同时判断有无脉搏(5~10秒内完成)。确立心脏骤停诊断后,应立即开始初级心肺复苏。

呼救

在不延缓实施心肺复苏的同时,应设法(打电话或呼叫他人打电话)通知并启动急救医疗系统(EMS),有条件时寻找并使用自动体外除颤仪。

初级心肺复苏

即基础生命活动的支持,一旦确立心脏骤停的诊断,应立即进行。主要复苏措施包括人工胸外按压(circulation,C)、开放气道(airway,A)、人工呼吸(breathing,B).其中人工胸外按压最为重要,因此年美国心脏协会复苏指南将成人心肺复苏顺序由原来的A-B-C修改为C-A-B。在现场复苏时,首先进行胸外按压30次,随后再开放呼吸道并进行人工呼吸。

胸外按压(C)和早期除颤胸外按压是建立人工循环的主要方法。

体位

病人仰卧平躺在硬质平面上,救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行,应在背部垫以硬板。

按压部位

胸骨下半部,双乳头之间,不要按压剑突。

按压方法

用一只手掌根部放在胸部正中双乳之间的胸骨上,另一手平行重叠压在手背上,保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致。按压时肘关节伸直,依靠肩部和背部的力量垂直向下按压。成人按压胸骨的幅度5~6cm,儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童约5cm,婴儿约4cm)。按压后使胸廓恢复原位,按压和放松的时间大致相等,放松时双手不要离开胸壁,按压频率为~次/分。

并发症

肋骨骨折、心包积血、心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、脂肪栓塞等。

开放气道(A)

若病人无呼吸或出现呼吸异常,应先使病人仰卧位,行30次心脏按压后,再开通气道。保证呼吸道通畅是成功复苏的重要一步,若无颈部外伤,可采用仰头抬须法开放气道。

人工呼吸(B)

开放气道后,首先进行2次人工呼吸,每次持续吹气1秒以上。成人按压人工呼吸比30:2,儿童15:2。

高级心肺复苏(ALS)

通气与氧供

如果病人自主呼吸没有恢复,应尽早行气管插管,充分通气的目的是纠正低氧血症。院外通常使用面罩、简易球囊维持通气,医院内的病人常使用呼吸机维持通气。

电除颤与复律

心脏骤停时最常见的心律失常是室颤,终止室颤最有效的方法是电除颤。时间是治疗室颤的关键,每延迟除颤1分钟,复苏成功率下降7%~10%,故尽早除颤可显著提高复苏成功率。如采用双相波电除颤,首次能量一般为~J。如使用单相波电除颤,首次能量应选择J。第二次及后续的除颤能量应相当,而且可考虑提高能量。一次除颤后应立即实施胸外按压和人工通气,5个周期的CPR后(约2分钟),再评估病人自主循环是否恢复或有无明显循环恢复征象,必要时再次除颤。

起搏治疗

对心脏骤停病人不推荐使用起搏治疗,而对有症状的心动过缓病人可考虑起搏治疗。

药物治

心脏骤停病人在进行心肺复苏时,应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉,手部或下肢静脉效果较差。中心静脉可以选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。若静脉穿刺无法完成,某些复苏药物可经气管给予。

肾上腺素是心肺复苏的首选药,静脉推注1mg,每3~5分钟重复1次,可逐渐增加剂量至5mg。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。此外,还可给予纠酸、抗心律失常治疗等。

疗效判断

大动脉搏动

心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。

呼气末CO2分压

(ETCO2)是用于判断心肺复苏效果的可靠监测指标,ETCO2升高表明心排血量增加,肺和组织的灌注改善。

瞳孔变化

心脏按压过程中,若瞳孔缩小并有对光反射,预后较好,但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考,不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。

天韵德源

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