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GRACE评分被降级！你怎么看？
在今年8月发布的《欧洲心脏心脏协会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEM-ACS）管理指南》中，GRACE评分被从I类推荐降至IIa。
指南中的各类评分标准，其目的是帮助我们更好的判断病人的病情进展，根据评分等级进行临床决策，以此来更好地保障患者的生命健康。
然而，你有没有思考过这个问题：根据评分所做出的决策究竟能够给患者带来多少收益？
近日，发表在JAMA上的一篇文章对这个问题展开了研究。
图1：研究截图
研究所针对的评分是心血管病人需要用到的GRACE评分。
提到GRACE评分，你能想起多少关于它的知识呢？让我们一起来做一下下面的小测验，看看你对GRACE评分的熟悉程度吧~
GRACE评分
▎GRACE评分小测验来咯，问题会越来越难哦！
答案是D，以上都是啦。急性冠状动脉综合征包括STEMI、NSTEMI和UA。其中，STEMI也称ST段抬高型急性冠状动脉综合征；NSTEMI与UA合称NSTEM-ACS。
2.GRACE评分的三个分级分别对应了多少分呢？
(点击空白查看分级~)
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3.GRACE评分有哪八个维度呢？
(点击空白处查看GRACE评分评价维度)
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GRACE评分的计算基于8个变量：1.年龄，2.心率，3.收缩压，4.肌酐，5.心功能分级，6.心电图ST段偏移，7.心肌生物指标，8.入院时是否心脏停搏。
最后让我们用一张表理清入院24h内需要做的GRACE评分。
那么这次，研究者对于GRACE评分的研究得出了什么结论呢？
评分效度不高，早期介入量增加
上文提到，评分是用来衡量疾病进程的，但是评分后的决策对患者有多大收益就需要对比有无评分的情况下患者接受的治疗和最后的转归了。
本次关于GRACE评分的实验研究纳入了来自24家医院的名患者，中位年龄为65岁（范围为56-74岁），29.5%为女性（n=），其中人(62.9%)经过GRACE评分测算后是高危患者，35人（2.4%）最终结局为院内死亡。研究从年6月持续到了年3月。
总的来说，最终的结果可以概括为：是否进行GRACE评分对于的治疗方案产出影响不大，而主要差别在于进行GRACE评分的患者进行早期介入手术的几率提高了。
具体数据和内容如下：
入院后高危患者的处理方案分为3种：
1.早期侵入性治疗；
2.使用5种推荐药物（其中4种为处方药物）；
3.心脏康复治疗。
首先，在实验组和对照组之间，医生为高危患者选择3种措施的几率比没有差异（OR1.04；95%CI：0.63-1.71；P=0.88）。
具体到3种治疗方案中，实验组选择早期侵入性治疗的几率比对照组高%（OR：2.26；95%CI，1.30-3.96；P=0.）。
但在药物使用（OR，0.97；95%CI，0.68~1.38）及心脏康复（OR，0.68；95%CI，0.32~1.44）2种治疗方式的选择上，实验组与对照组之间无显著差异。
当试验进行至12个月时，与对照组相比，GRS干预与死亡率或心肌梗死的显著降低无关（OR：0.66；95%CI，0.38-1.14）。
图2GRACE评分对照分析
这项研究首次前瞻性地评估了GRACE风险评分对ACS患者接受何种指南推荐的治疗和最终临床结果的影响。研究者发现，常规使用评分对指南建议治疗的患者人群没有显著影响，无论是在整个ACS人群中还是在高缺血风险的人群中都是如此。
通俗来讲，即对于GRACE评分所指向的目标人群，有无评分对医生治疗方案的选择影响不大，而对患者的收益来说，也同样收效甚微。
作者进一步分析发现早期侵入性治疗使用的增加，主要是在较年轻的患者和那些预测缺血风险较低的患者。
在高危患者中，侵入性治疗没有明显差异，对此，作者认为这可能归因于研究时间不够长和基线水平的整体表现较高。
本次研究的局限性：
1.GRS表现出很强的区分性，鉴于临床工作中建议从“不治疗”过渡到“治疗”的明确决策点还没有得到很好的定义。使用GRS对未来的ACS临床试验进行潜在的、分层的随机化，可能会为使用或保留确定有效性或成本效益的治疗策略提供更清晰的指导。
2.本研究纳入了较高比例的ST段抬高型心肌梗死患者，他们具有非常高的侵入性治疗率，削弱了观察治疗臂之间差异的能力。
3.研究中的总体临床表现高于规划阶段的观察结果。
GRACE评分，你怎么看
我国学者也对GRACE评分做过相关研究。年发表在《中华急危重症护理杂志》上的研究对比了GRACE评分、HEART评分两种评分系统对急性冠脉综合征患者风险的预测价值。
结果采用受试者工作曲线分析GRACE评分、HEART评分对急性冠脉综合征患者发病30d内发生心血管不良事件的曲线下面积（AUC）分别为0.、0.;90d内发生心血管不良事件的曲线下面积分别为0.、0.。
作者认为两种评分系统对冠脉综合征高危患者发病30d内病情危险性识别能力相同;急性冠脉综合征患者90d风险预测中,HEART评分系统在预测高危患者、识别低危患者的适用性优于GRACE评分。
那么，对于GRACE评分，你怎么看呢？
在日常工作中，你觉得GRACE评分对你的帮助如何，欢迎留言讨论。
参考资料：
1、ObjectiveRiskAssessmentvsStandardCareforAcuteCoronarySyndromes:ARandomizedClinicalTrial，JAMACardiology，December9,；
2、YanAT,YanRT,TanM,etal;CanadianAcuteCoronarySyndromes1and2RegistryInvestigators.Managementpatternsinrelationtoriskstratificationamongpatientswithnon-STelevationacutecoronarysyndromes.ArchInternMed.;
3、向林军，肖涛，两种评分系统对急性冠脉综合征患者不良事件预测价值比较，《中华急危重症护理杂志》年1卷2期
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：叶拂雪
原标题：《这个急性心梗评分即将被省去？JAMA发布最新研究！》
