72岁女性，因呼吸困难、心前区不适和出汗1小时来诊，既往有原发性高血压、周围血管疾病病史，2型糖尿病先前未诊断。除了窦性心动过速外，查体未发现异常体征，胸部听诊呼吸音和心音正常，无杂音。最初的血清高敏肌钙蛋白T检测结果异常，升高至57ng/L（正常值15）。12导联心电图如图1。心电图显示什么？能否预测哪一支心外膜冠状动脉阻塞导致的心肌缺血？
图1.入院时12导联心电图
心电图解析
12导联心电图显示窦性心律，一度心脏传导阻滞，额面QRS电轴0°（正常）。V2、I和aVL导联ST段轻度抬高且有小Q波，II、III和aVF导联ST段压低。I、aVL和V2导联这种特征性的非连续性微小改变，伴III导联ST段压低，被认为是左前降支（LAD）第一对角支急性阻塞的可靠信号，也就是高侧壁梗死，这种心电图改变有一个令人印象深刻的名字——南菲国旗征。
第一对角支闭塞引起的高侧壁心梗致使ST段向量方向指向I、aVL和V2导联，背离III导联（图2）。常规的12导联心电图为3*4显示格式，I、aVL、III和V2导联特征性ST段偏移的心电图改变符合南非国旗的绿色条纹样式（图3）。
图2.第一对角支闭塞时，ST段向量方向指向I、aVL和V2导联，背离III、aVF导联
图3.南非国旗叠加在12导联的心电图上，浅绿色区域可观察到特征性ST段改变（STD表示ST段压低，STE表示ST段抬高）
病情变化
最初医生评估时并未发现这种细微的心电图变化，6个小时后一位高年资医生进行了复查，返现了这一改变。此时，重复12导联心电图显示：新发的前间隔Q波，提示已经进展为前壁透壁性心梗。患者诉持续胸痛，医院的心脏介入科。
图4.入院后6小时的12导联心电图
到达时，患者疼痛缓解，血流动力学稳定，仍有Q波，心电图未发现进一步的动态改变。随后的心脏造影显示LAD近端弥漫血栓，TIMI血流2级，第一对角支闭塞。左室造影发现左室前壁运动功能减退，心肌活力检测显示LAD及其心外膜分支供血区域无存活心肌。经胸超声心动图检查证实严重的左心室收缩功能不全，并伴有LAD供血心肌局部运动异常、运动减退以及节段性室壁变薄。患者接受了基于循证的预防和心力衰竭药物治疗。
临床启示
本病例强调了识别细微但重要的缺血性心电图改变的重要性。早期发现ST段抬高有助于我们及时进行血运重建，防止出现左心室收缩功能障碍。我们推测，该患者为对角支斑块破裂，血栓逆行阻塞左前降支/第一对角支分叉，导致高侧壁心肌梗死，出现相应的症状和心电图改变。南非国旗征可以帮助我们记忆这种特征性心电图改变。
文献索引：MonicaMonaghan,ShivaSreenivasan.ARedFlagECG.Circulation.;:–.
